Приложение к Приказу от 25.02.2012 г № 177

Журнал <*>
регистрации путевок на долечивание (реабилитацию) больных
из числа работающих граждан, направляемых
в специализированные санатории
________________ за 20__ г.

N п/п	Фамилия, имя, отчество больного	Возраст	Диагноз	Место работы, должность, профессия	Дата выдачи путевки	Номер путевки	Номер выданного листка нетрудоспособности	Подпись медицинского работника, выдавшего путевку	Подпись больного
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

--------------------------------
<*> Журнал нумеруется, прошнуровывается, скрепляется печатью медицинской организации и заверяется подписью руководителя медицинской организации.