Приложение к Приказу от 26.10.2005 г № 1195/5 Положение

                                 АНКЕТА-ЗАЯВКА
                      участника Всероссийского конкурса
                              "Моя малая Родина"
1. Название работы, подаваемой на конкурс: __________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2. Название номинации конкурса: _____________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество автора (полностью), год и дата рождения ___________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
4. Фамилия,  имя, отчество руководителя работы (если имеется), место работы и
должность ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
5. Фамилия,  имя, отчество консультанта работы (если имеется), место работы и
должность, звание, степень __________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
6. Место учебы (школа, класс), адрес (с индексом), телефон __________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
7. Название  образовательного учреждения, при котором выполнена работа, адрес
(с индексом), телефон _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
8. Название объединения учащихся ____________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
9. Домашний адрес (с индексом), телефон, e-mail _____________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
    Дата заполнения "__" _______ 200_ г.
    Лицо, заполнившее анкету
    Подпись __________________________