Приложение к Приказу от 16.05.2012 г № 713 Программа
Карта
диспансеризации подростка, достигшего 14 лет
________________________________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения, проводившего диспансеризацию)
1. Фамилия, имя, отчество:
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения: _________________________________________ Пол: муж./ жен.
3. Страховой полис: серия ___ N _____. Страховая компания: ________________
4. Паспорт: серия ______ N ______, св-во о рождении: серия _____ N ________
5. Адрес прописки: ________________________________________________________
6. Адрес проживания: ___________________________________________________________________
7. Наименование образовательного учреждения: ______________________________
8. Категория семьи: полная, неполная, отсутствует (нужное подчеркнуть);
9. Инвалидность: с рождения, приобретенная (нужное подчеркнуть);
установлена впервые (дата) ________________; дата последнего
освидетельствования _____________________.
10. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности:
(инфекционные болезни; новообразования; болезни крови, болезни эндокринной
системы; психические расстройства; болезни нервной системы; болезни глаза;
болезни уха; болезни системы кровообращения; болезни органов дыхания;
болезни органов пищеварения; болезни кожи; болезни костно-мышечной системы;
болезни мочеполовой системы; отдельные состояния, возникающие в
перинатальном периоде; врожденные аномалии; последствия травм, отравлений и
др.) (нужное подчеркнуть).
11. Оценка физического развития:
Масса (кг) ___________; рост (см) _______________;
нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий
рост, высокий рост).
12. Осмотры врачей-специалистов:
| Специалист/
исследование |
Дата
осмотра |
Осмотр, заключение, диагноз, код МКБ-10 (+/-) |
| Офтальмолог |
|
|
| Рекомендации |
| Оториноларинголог |
|
|
| Рекомендации |
| Невролог |
|
|
| Рекомендации |
| Детский хирург |
|
|
| Рекомендации |
| Акушер-гинеколог |
|
Половая формула девочки: P ___ Ma ___ Ax ___ Me
___; |
| Рекомендации |
| Детский
уролог-андролог |
|
Половая формула мальчика: P ___ Ax ___ Fa ___ |
| Рекомендации |
Я, _____________________________, паспорт ______________________________,
Ф.И.О.
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун,
попечитель) ребенка
________________________________________________________________________,
Ф.И.О. ребенка полностью, год рождения
добровольно даю свое согласие на осмотр ребенка психиатром. _____________
подпись
|
Психиатр
| | |
Рекомендации
|
Детский эндокринолог
| | |
Рекомендации
|
Педиатр
| | |
Рекомендации
|
клинический анализ
крови
| | |
клинический
анализ мочи
| | |
исследование сыворотки
крови на содержание
гормонов
| | |
УЗИ щитовидной железы
| | |
УЗИ внутренних
женских пол. органов
| | |
УЗИ мошонки
| | |
ЭКГ
| | |
Педиатр
| | |
| | | Заключительный диагноз:
|
Рекомендации
|
13. Рекомендации по дальнейшему лечению: нет; да: в образовательном
учреждении, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального
уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре
федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
14. Рекомендации по дополнительному обследованию
в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня,
в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального
уровня (нужное подчеркнуть).
15. ВМП рекомендованы: да, нет (нужное подчеркнуть).
16. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).
17. Физкультурная группа: основная, подготовительная, специальная,
освобождение.
Врач-педиатр ____________________ _________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)