Приложение к Решению от 28.05.2012 г № 156-21

Выдан _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
       (наименование организации, адрес, ИНН, ОГРН, Ф.И.О. физ. лица)
На право производства земляных работ по ___________________________________
___________________________________________________________________________
по адресу _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Производитель работ _______________________________________________________
                     (Наименование организации, адрес, Ф.И.О. физ. лица)
Ответственным за производство работ назначен ______________________________
В   соответствии   с   представленными   документами  и требованиями Правил
производства  земляных,  ремонтных  и  прочих подземных работ на территории
Азнакаевского муниципального района Республики Татарстан:
Работы начать с "__" _________ 20__ года, закончить со  всеми  работами  до
"__" ________ 20__ года
включительно, в том числе восстановить положение,  существующее  до  начала
работ.
Ордер продлен до "__" ________ 20__ г.
______________________________________                 Контролирующий орган
Ордер продлен до "__" ________ 20__ г.
______________________________________                 Контролирующий орган
Ордер продлен до "__" ________ 20__ г.
______________________________________                 Контролирующий орган
Я, _______________________________________________________________________,
               (Ф.И.О. ответственного за производство работ)
ознакомлен    и    обязуюсь    соблюдать   Правила  производства  земляных,
ремонтных   и   прочих   подземных   работ   на   территории  Азнакаевского
муниципального    района   Республики   Татарстан,   выполнять   работы   в
установленный в настоящем ордере срок
Ордер N __ от "__" ________ 20__ г. получил, порядок хранения разъяснен.
Подпись лица, уполномоченного за производство работ: ______________________
Отдел архитектуры и инфраструктурного
развития Исполнительного комитета Азнакаевского муниципального района
________________________________
М.П. (без печати недействителен)
                                                   Оборотная сторона ордера
1. Действие   ордера      приостановлено   "__" ________ 20__ года, Акт  от
"__" ________ 20__ года
Контролирующий
орган ____________________________________/_______________________________/
Производитель (заказчик) работ
__________________________________________/_______________________________/
2. Действие     ордера    прекращено    "__" ________ 20__ года,  Акт    от
"__" ________ 20__ года
Контролирующий
орган ___________________________________/________________________________/
Производитель (заказчик) работ
_________________________________________/________________________________/
3. Ордер возвращен "__" ________ 20__ года, Акт от "__" ________ 20__ года
Контролирующий
орган ___________________________________/________________________________/
Производитель (заказчик) работ
_________________________________________/________________________________/