Приложение к Приказу от 19.06.2012 г №№ 59, 1538 Порядок

Полное   наименование   заявителя   (использовать  официально  утвержденное
наименование) _____________________________________________________________
Почтовый адрес ____________________________________________________________
Юридический адрес _________________________________________________________
Телефон (________) ________________, факс (_____) _________________________
Электронная почта _________________________________________________________
ИНН/КПП ___________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
ОКПО ______________________________________________________________________
Свидетельство о государственной регистрации N _____________________________
Расчетный счет ____________________________________________________________
Банк получателя ___________________________________________________________
корреспондентский счет ____________________________________________________
БИК _______________________________________________________________________
Основные направления деятельности заявителя (ОКВЭД) _______________________
Среднесписочная   численность   работников,   в  том  числе  работающих  по
совместительству __________________________________________________________
Настоящим подтверждаю:
в  соответствии  с  Федеральным  законом  "О  развитии  малого  и  среднего
предпринимательства в Российской Федерации" от 24.07.2007 N 209-ФЗ:
-  являюсь  субъектом  малого  и  среднего предпринимательства (организацией
инфраструктуры поддержки малого и среднего предпринимательства);
-  соответствую  требованиям  п.  3  и  п.  4  ст.  14  Федерального закона
от  24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в
Российской Федерации";
- сведения, содержащиеся в Заявке, достоверны.
Настоящим  выражаю  свое согласие на обработку Агентством моих персональных
данных,   содержащихся  в  настоящей  заявке  и  в  любых  иных документах,
предоставленных   мною   Агентству.   Агентство   может  систематизировать,
накапливать,   хранить,   уточнять   (обновлять,   изменять), использовать,
распространять  (в  том  числе  передавать  третьим  лицам),  обезличивать,
блокировать и уничтожать персональные данные.
Руководитель   ________________      _________________________
заявителя          подпись             расшифровка подписи
               МП