Приложение к Приказу от 07.11.2005 г № 1020 Правила
СЧЕТ-РЕЕСТР медицинских услуг,
оказанных медицинским учреждением _________________ сотрудникам
министерства(ведомства) ______________________________
за период с _________ по __________. Номер реестра ___
| N
п/п |
N служебного
удостоверения
или паспорта |
Фамилия,
имя,
отчество |
Дата
рождения |
Пол |
Индекс, домашний адрес,
место работы,
должность, код
подразделения
направившего
на лечение |
Источник
финансирования |
Дата
оказания
мед. помощи |
Код и наименование медицинской
специальности, медицинской услуги |
Код
МКБ-10 |
Тариф,
рублей |
Количество
обращений |
Стоимость,
рублей |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
Руководитель медицинского учреждения ___________ /_____________/
Главный бухгалтер ___________ /_____________/
Дата формирования ___________