Приложение к Приказу от 26.06.2012 г №№ 472, 1571

         в _______________________________________________________
           (наименование муниципального района, городского округа)

                                Направление
в социально-реабилитационное отделение ____________________________________
___________________________________________________________________________
   (наименование Комплексного центра социального обслуживания населения)
                    N _________ от "__" ________ 20__ г.
на период с "__" ________ 20__ г. по "__" _________ 20__ г.
Выдана
___________________________________________________________________________
     (Ф.И.О. гражданина пожилого возраста, инвалида, ребенка-инвалида)
Адрес
___________________________________________________________________________
                              (адрес, телефон)
Дата рождения
___________________________________________________________________________
Паспортные данные _________________________________________________________
(для детей до 14 лет
- данные свидетельства о рождении)
С      условиями      предоставления     социального     обслуживания     в
социально-реабилитационном   отделении   Комплексного   центра  социального
обслуживания ознакомлен:
___________________________________________________________________________
  (Ф.И.О. гражданина пожилого возраста, инвалида, законного представителя
                         ребенка-инвалида, подпись)
Начальник управления
(отдела) социальной защиты ________________________________________________
                                           (Ф.И.О.)
                                                       М.П.