Приложение к Приказу от 27.01.2014 г № 82

___________________________________________________________________________
               Медицинская организация (полное наименование)
сдала  на  аптечный  склад  ГУП "Медицинская техника и фармация Татарстана"
_____________________________ специальных рецептурных бланков:
 количество штук (прописью)
на основании приказа _________________________________________________
                       (дата, N приказа медицинской организации)

N п/п	Номер	Серия

Сдал:
Ответственное лицо
медицинской организации ___________________________________________________
                             Фамилия, имя, отчество, должность, подпись
___________________________________________________________________________
                                    М.П.
Дата _________________
Принял: ____________________    (количество штук прописью)
Ответственное лицо
ГУП "Медицинская техника
и фармация Татарстана" ____________________________________________________
                            Фамилия, имя, отчество, должность, подпись
___________________________________________________________________________
                                    М.П.
Дата _________________

Акт составлен в 2-х экземплярах:
1 экземпляр возвращается медицинской организации;
1 экземпляр передается ГУП "Медицинская техника и фармация Татарстана".