Приложение к Приказу от 17.04.2006 г № 250 Тариф
СЧЕТ-РЕЕСТР
медицинских услуг, оказанных поликлиникой _________________________
сотрудникам министерства (ведомства) ______________________________
за период с _________ по __________. N договора _____ дата_________
| N
п/п |
N
служебного
удостоверения
или
паспорта |
Фамилия,
имя,
отчество |
Дата
рождения |
Пол |
Домашний
адрес, место
работы,
должность,
код подразделения,
направившего
на лечение |
Источник
финансирования |
Дата
оказания
мед. помощи |
Врачебное посещение
(доп. мед. услуги) |
Код
МКБ-10 |
Тариф,
рублей |
Количество |
Стоимость,
рублей |
|
|
|
|
|
|
|
|
Код |
Наименование
медицинской
специальности |
Наименование
вида
посещения
(дп. услуги) |
|
|
|
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
Главный врач ________ Экономист ________ Зав. отделением _______ Дата _______