Приложение к Приказу от 26.04.2006 г № 925/6
1. Название проекта:
_____________________________________________________________________________
2. Название конкурса: Республиканский конкурс грантов "Новые технологии для
детского технического творчества"
3. ФИО руководителя проекта _______________________________________________ и
его должность _______________________________________________________________
(для организаций)
4. Паспортные данные:
___________________/______________
(номер) (серия)
_____________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
Адрес руководителя проекта:
_______________________________________________________ - по месту жительства
(прописки) __________________________________________________________________
- фактический
___________________________________________________________________________
6. Домашний телефон:
_____________________________________________________________________________
7. Электронная почта:
_____________________________________________________________________________
Только для организаций
8 Название организации:
по-русски:
________________________________________________________
9. ФИО и должность руководителя организации:
________________________________________________________
10. Адрес: юридический
________________________________________________________
фактический
________________________________________________________
11. Тел./факс организации:
________________________________________________________
12. Реквизиты организации
ИНН | |
|
КПП └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
тский счет N
Наименование банка ___________________________________
__________________________________ | |
БИК
13. Источник финансирования организации:
______________________________________
14. Фамилия и телефон бухгалтера, ответственного за подготовку отчетности: |
15. Длительность проекта, даты реализации:
_____________________________________________________________________________
16. Общий бюджет проекта:
_____________________________________________________________________________
17. Сумма, запрашиваемая у Организатора
_____________________________________________________________________________
18. У каких еще фондов Вы просили граниты на этот проект?
_____________________________________________________________________________
19. У каких фондов Вы получали гранты последние 2 года?
_____________________________________________________________________________
20. Откуда Вы получили информацию о конкурсе:
_____________________________________________________________________________
21. Краткое описание проекта (не более пяти предложений):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Настоящим я подтверждаю достоверность представленной мною информации.
Подпись руководителя организации:
_____________________________________________________________________________
Подпись руководителя проекта:
_____________________________________________________________________________
Дата:________________________ М.П.
(для организаций)
_____________________________________________________________________________
(заполняется сотрудниками Оргкомитета конкурса)
Зарегистрирована в Программе
______________________________________________________
(номер и дата)
Дата получения заявки
______________________________________________________