Приложение к Приказу от 28.04.2006 г №№ 301, 263 Административный регламент
Образец направления больного на очную консультацию (лечение)
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН
Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
в сфере здравоохранения
НАПРАВЛЕНИЕ N ____________
К месту лечения для получения медицинской помощи (заполняется органом
исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения)
В медицинское учреждение ГУ Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им.
А.Н.Бакулева РАМН
┌────────┬─┬──┬─┬──┬─┬──┬─┬──┬─┬──┬─┬─┬───┬──┬───────┬──┬───┬──┬──┬──┬──┬──┬────────┐
│СНИЛС │X│X │X│- │X│X │X│- │X│X │X│ │X │X │ДАТА │ │ │ │ │2 │0 │0 │6 │
├───┬────┴─┴──┴─┴──┴─┴──┼─┼─┬┴┬┴─┬┴─┴─┴───┴──┴────┬──┴─┬┴─┬─┴┬─┴─┬┴──┼──┴┬─┴┬───┬───┤
│1 │Код категории │0│8│4│2 │Номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │страхового │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │полиса ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────┼─┴─┴─┴──┴────────────────┴────┴──┴──┴───┴───┴───┴──┴───┴───┤
│3 │Фамилия И.О. │ │
├───┼───────────────────┴──┬────────────────────────┬────┬─────┬───┬────┬────┬──────┤
│4 │Пол: 1 - муж.; 2 - │5. Дата рождения │ │ │ │ │ │ │
│ │жен. │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────┴────────────┬───────────┴────┴─────┴───┴────┴────┴──────┤
│6 │Документ, подтверждающий личность │Паспорт (Свидетельство о рождении на │
│ │Название, серия и номер: │ребенка до 14 лет) │
├───┼───────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│7 │Адрес регистрации по месту │Республика Татарстан, г. │
│ │жительства │ │
├───┼───────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┤
│8 │Социальный статус, в т.ч. занятость: 1 - дошкольник, 1.1 - организованный, │
│ │1.2 - неорганизованный, │
│ │2 - учащийся; 3 - работающий; 4 - неработающий; 5 - пенсионер; │
│ │6 - военнослужащий, 7 - член семьи военнослужащего; │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│9 │Инвалидность: 1 - I гр.; 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена впервые в │
│ │жизни; │
│ │5 - степень инвалидности; 6 - ребенок-инвалид; 7 - инвалид с детства; 8 - снята│
├───┼───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┤
│10 │Заключение Комиссии субъекта РФ │Код по МКБ-10 │
│ │(диагноз): │ │
├───┼───────────────────────────────────┴───┬───────────────────────────────────────┤
│11 │1. - нуждается в медицинской помощи; │2. - в.ч. повторно по рекомендации МУ │
├───┼───────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┤
│12 │Характер заболевания: 1 - острое; 2 - хроническое │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│13 │Номер и дата ответа МУ: N Дата │
├───┼───────────────────────────────────┬───────────────────────┬───────────────────┤
│14 │Дата госпитализации в МУ │ │2006 г. │
├───┴───────────────────────────────────┴───────────────────────┴───────────────────┤
│Подпись Председателя Комиссии органа исполнительной власти субъекта Российской │
│Федерации в сфере здравоохранения │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Просим принять больного в счет квот региона. Оплату не включенных в квоту
медицинских услуг гарантируем, счет и договор на них просим выслать на наш
адрес.
Печать
Заместитель министра ****** Р.К.ГОЛУБЕВА