Приложение к Приказу от 28.04.2006 г №№ 301, 263 Административный регламент
АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________
2. Год рождения __________ 3. Пол ________________________________________
4. Сведения об образовании _______________________________________________
(учебное заведение, год окончания)
_________________________________________________________________________
(специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)
5. Сведения о послевузовском и дополнительном профессиональном образовании
(интернатура, клиническая ординатура, аспирантура, повышение квалификации)
Вид образования |
Год
обучения |
Место обучения |
Названия цикла,
курса обучения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Работа по окончании вуза (по записям трудовой книжки и справкам о
совместительстве):
с _______ по _____________________________________________________________
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
с _______ по _____________________________________________________________
с _______ по _____________________________________________________________
с _______ по _____________________________________________________________
с _______ по _____________________________________________________________
с _______ по _____________________________________________________________
7. Стаж работы в учреждениях здравоохранения ______ лет.
8. Специальность _________________________________________________________
(по профилю аттестации)
9. Стаж работы по данной специальности ______________ лет
10. Другие специальности ______________________. Стаж работы - _______ лет
11. Квалификационная категория по аттестуемой специальности ______________
______________________________________________________________________________
(указать имеющуюся, год присвоения)
12. Квалификационные категории по другим специальностям __________________
______________________________________________________________________________
(указать имеющуюся, год присвоения)
13. Ученая степень _______________________________________________________
(год присвоения, N диплома)
14. Ученое звание ________________________________________________________
(год присвоения, N диплома)
15. Научные труды (печатные) _____________________________________________
(количество статей, монографий и т.д.)
16. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты _________________
______________________________________________________________________________
(Регистрационные номера удостоверений, дата выдачи)
17. Знание иностранного языка ____________________________________________
18. Почетные звания ______________________________________________________
19. Служебный адрес, телефон _____________________________________________
20. Домашний адрес, телефон ______________________________________________
21. Характеристика на специалиста: (результативность деятельности
специалиста, деловые и профессиональные качества (ответственность,
требовательность, объем и уровень умений, практических навыков и др.):
врачебные ошибки, приведшие к нежелательным последствиям, знание и
использование деонтологических принципов, повышение профессиональной
компетенции, использование на практике современных достижений медицины и
т.д. Разделы специальности, методы, методики, которыми специалист владеет
в совершенстве, уникальные методы, приемы, технологии, освоенные
специалистом и т.п.)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Руководитель организации _____________ __________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Место печати Дата
22. Заключение независимого специалиста аттестационной комиссии по отчету
о деятельности врача: ________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
__________________________________ ______________________________________
(подпись независимого специалиста) (фамилия, имя, отчество)