Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
в сфере здравоохранения, выдавшего направление
ТАЛОН N 2
на получение специальных талонов
(именных направлений) на проезд к месту лечения для получения
медицинской помощи (заполняется органом исполнительной власти
субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения)
В медицинское учреждение
|
│СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ДАТА │ │ │ │ │ │ │ │ │
1
3
4
6
7
8
9
10
12
13
14
Подпись Председателя Комиссии органа исполнительной власти субъекта Российской
Федерации в сфере здравоохранения
|
| | Код
категории
| | | | 2
| Номер
страхового
полиса ОМС
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
| | Фамилия И.О.
| | | │СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ДАТА │ │ │ │ │ │ │ │ │
1
3
4
6
7
8
9
10
12
13
14
Подпись Председателя Комиссии органа исполнительной власти субъекта Российской
Федерации в сфере здравоохранения
| |
|
| | Пол: 1 - муж.; 2 -
жен.
| 5. Дата рождения
| | | | | | | | | |
|
| | Документ, подтверждающий личность
Название, серия и номер:
| |
|
| | Адрес регистрации по месту
жительства
| Республика Татарстан,
|
|
| | Код территории:
| | | | | | | | | | | | |
|
| | Ф.И.О. сопровождающего
| |
|
| | Пол: 1 - муж.; 2 -
жен.
| 11. Дата рождения
| | | | | | | | | |
|
| | Документ, подтверждающий личность
Название, серия и номер:
| |
|
| | Адрес регистрации по месту
жительства
| Республика Татарстан,
|
|
| | Маршрут следования:
|
|
| |
|
Печать
Заместитель
министра __________________ _______________________
Подпись Расшифровка подписи
| | | |