Приложение к Приказу от 28.04.2006 г №№ 301, 263 Административный регламент

                             АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ
    1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________
    2. Год рождения __________ 3. Пол ________________________________________
    4. Сведения об образовании _______________________________________________
                                      (учебное заведение, год окончания)
_________________________________________________________________________
         (специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)
    5. Сведения о послевузовском и дополнительном профессиональном образовании
(интернатура, клиническая ординатура, аспирантура, повышение квалификации)

Вид образования	Год обучения	Место обучения	Названия цикла, курса обучения

    6.  Работа  по  окончании  вуза  (по  записям трудовой книжки и справкам о
совместительстве):
    с _______ по _____________________________________________________________
                     (должность, наименование учреждения, местонахождение)
    с _______ по _____________________________________________________________
    с _______ по _____________________________________________________________
    с _______ по _____________________________________________________________
    с _______ по _____________________________________________________________
    с _______ по _____________________________________________________________
    7. Стаж работы в учреждениях здравоохранения ______ лет.
    8. Специальность _________________________________________________________
                                     (по профилю аттестации)
    9. Стаж работы по данной специальности ______________ лет
    10. Другие специальности ______________________. Стаж работы - _______ лет
    11. Квалификационная категория по аттестуемой специальности ______________
______________________________________________________________________________
                      (указать имеющуюся, год присвоения)
    12. Квалификационные категории по другим специальностям __________________
______________________________________________________________________________
                      (указать имеющуюся, год присвоения)
    13. Ученая степень _______________________________________________________
                                    (год присвоения, N диплома)
    14. Ученое звание ________________________________________________________
                                    (год присвоения, N диплома)
    15. Научные труды (печатные) _____________________________________________
                                    (количество статей, монографий и т.д.)
    16. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты _________________
______________________________________________________________________________
           (Регистрационные номера удостоверений, дата выдачи)
    17. Знание иностранного языка ____________________________________________
    18. Почетные звания ______________________________________________________
    19. Служебный адрес, телефон _____________________________________________
    20. Домашний адрес, телефон ______________________________________________
    21.  Характеристика  на   специалиста:   (результативность    деятельности
специалиста,   деловые   и    профессиональные    качества   (ответственность,
требовательность, объем  и  уровень  умений, практических  навыков   и   др.):
врачебные   ошибки,  приведшие   к   нежелательным  последствиям,   знание   и
использование   деонтологических   принципов,    повышение    профессиональной
компетенции, использование на  практике  современных  достижений   медицины  и
т.д. Разделы специальности,  методы,  методики,  которыми  специалист  владеет
в   совершенстве,  уникальные   методы,    приемы,    технологии,    освоенные
специалистом и т.п.)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Руководитель организации _____________      __________________________________
                           (подпись)              (фамилия, имя, отчество)
Место печати                            Дата
    22. Заключение независимого специалиста аттестационной комиссии по  отчету
о деятельности врача: ________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
__________________________________      ______________________________________
(подпись независимого специалиста)              (фамилия, имя, отчество)