Приложение к Приказу от 28.04.2004 г № 700

Наименование учреждения
здравоохранения

              КАРТА ПЕРСОНАЛЬНОГО УЧЕТА БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ,
                        СОЧЕТАННЫМ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
          (представляется 5 числа, следующего за отчетным месяцем)
1. ФИО больного _____________________________________________________________
2. Код ______________________________________________________________________
3. Пол: муж., жен. __________________________________________________________
4. Возраст __________ Дата рождения _________________________________________
5. Место работы, учебы (профессия, должность) _______________________________
_____________________________________________________________________________
6. Место жительства, прописки _______________________________________________
7. Дата регистрации туберкулеза _____________________________________________
8. В случае смерти - дата смерти ____________________________________________
9. Метод     выявления     туберкулеза:       лучевой,    бактериологический,
морфологический _____________________________________________________________
                           (нужное подчеркнуть, другое вписать)
10. Контакт   с   больным    туберкулезом:    семейный,     профессиональный,
территориальный, в том числе внутрибольничный _______________________________
_____________________________________________________________________________
                        (нужное подчеркнуть, другое вписать)
11. Место выявления  туберкулеза:  районная   поликлиника,   общесоматический
стационар, центр СПИД, противотуберкулезный диспансер _______________________
_____________________________________________________________________________
                     (нужное подчеркнуть, другое вписать)
12. Обстоятельства,  при  которых   выявлен туберкулез: обращение с жалобами,
активное выявление, посмертное выявление ____________________________________
_____________________________________________________________________________
                      (нужное подчеркнуть, другое вписать)
13. Туберкулез в анамнезе ___________________________________________________
                 (указать группу диспансерного учета либо когда снят с учета)
14. Пребывание в ИТУ: не было, менее года, 1 - 3 года, более 3 лет __________
_____________________________________________________________________________
                               (нужное подчеркнуть)
15. Диагноз туберкулеза _____________________________________________________
(в соответствии с российской клинической классификацией) ____________________
_____________________________________________________________________________
16. Группа диспансерного учета по туберкулезу _______________________________
17. Группа инвалидности по туберкулезу ______________________________________
18. Наличие бактериовыделения подтверждено: мазком, посевом, ПЦР ____________
_____________________________________________________________________________
                     (нужное подчеркнуть, другое вписать)
19. Резистентность  к  противотуберкулезным   препаратам:  не  исследовалась,
результат   не  получен,   полирезистентность,    множественная,   к   одному
препарату ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
20. Лечение по поводу ВИЧ-инфекции __________________________________________
_____________________________________________________________________________
                            (наименование, доза)
21. Лечение по поводу вторичных заболеваний _________________________________
_____________________________________________________________________________
                             (наименование, доза)
22. Дата выявления ВИЧ-инфекции _____________________________________________
23. Период времени, в который произошло заражение ВИЧ, ______________________
_____________________________________________________________________________
24. Путь  передачи  ВИЧ:  при  введении наркотиков,  половой,  не установлен,
вертикальный, парентеральный ________________________________________________
_____________________________________________________________________________
                                       (нужное подчеркнуть)
25. Другие больные ВИЧ-инфекцией в семье, кто, указать код __________________
_____________________________________________________________________________
26. Стадия ВИЧ-инфекции _________ CD4 _______ число лимфоцитов ______________
ПЦР РНК ВИЧ _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
27. Вторичные заболевания ВИЧ-инфекции <*>: _________________________________
_____________________________________________________________________________
28. Сопутствующая патология _________________________________________________
29. В случае смерти - непосредственная причина ______________________________
_______________ основная причина __________________________ код по МКБ-10
Дата _________
Должность исполнителя и ФИО _________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Контактный телефон __________________ и адрес отправителя ___________________
_____________________________________________________________________________
-------------------------------------
<*> Перечень вторичных заболеваний:
Кандидоз
Кокцидиомикоз
Криптококкоз
Криптоспоридиоз
Цитомегаловирусная инфекция
Инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса
Саркома Капоши
Лимфома
Другие микобактериозы или недифференцированные микобактериозы
Пневмоцистная пневмония
Токсоплазмоз
Прочие