Приложение к Постановлению от 26.07.2006 г № 1502 Программа
СЧЕТ-РЕЕСТР
услуг, оказанных медицинским учреждением _____________________________
за период с ______ по ______. Номер реестра ______. Договор N ___. Дата ________.
| N |
Серия и
номер
страхового
полиса |
Серия,
номер
документа,
подтверждающего
право
на
льготу |
СНИЛС |
Ф.И.О. |
Дата
рождения |
Домашний
адрес |
Дата
оказания
медицинской
услуги |
Код и
наименование
медицинской
услуги |
Тариф,
рублей |
Количество
оказанных
медицинских
услуг |
Стоимость,
рублей |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
S |
9 |
10 |
11 |
12 |
Руководитель медицинского учреждения ________ / _______ /
Главный бухгалтер ________ / ________ / М.П.
Дата формирования ________