Приложение к Приказу от 03.08.2006 г № 799 Инструкция
Медицинская документация
Учетная форма N 025-10/уТ-06-проф.
___________________________________
(наименование лечебного учреждения)
ТАЛОН МЕДОСМОТРА
Код пациента _______________________ Документ: __________ Серия, N ________________ Серия, N полиса ________________
ФИО __________________________________________________________________ Пол ___ Дата рождения _______________________
Адрес ________________________________________________________________________________ Участок _____________________
Место работы "__________" ___________________________________________________________________ "____________________"
(учебы, ДДУ) (код района) (код или наименование предприятия, учебного заведения, ДДУ) (Код ОКВЭД, учебы/ДДУ)
СНИЛС _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Льгота федеральная: ____________________________
(коды льгот)
Социальное положение ____ Категории ____ Группы риска: прививки ____, флюорография _____ Декретированная группа ____
Вид медосмотра (цель обращения) ______________ /профосмотры (по Приказу N 90): предварительный - 71, периодический -
72; комплексный осмотр по контингенту - 8; оформление медицинской документации: справка для сан.-кур. лечения - 91,
сан.-кур. карта - 92, выписка - 93, прочие документы - 94; медосмотр декретированных групп - 10; прививки - 11;
медосмотр для ГАИ - 12; медосмотр для учебного заведения - 13; прочие виды - 14; медосмотры детей: перед
поступлением в ДДУ - 15, за год до поступления в школу - 16, перед поступлением в школу - 17, другие осмотры
дошкольников - 18, в конце 1-го года обучения - 19, при переходе к предметному обучению - 20, перед поездкой в
лагерь - 21, освобождение от экзаменов - 22, перед окончанием школы - 23, м/о детей, переданных под наблюдение
поликлиники для взрослых - 24, другие медосмотры школьников - 25, м/о сотрудников ЛПУ - 26, м/о призывников - 27,
дополнительная диспансеризация - 28/
Рекомендации: амбулаторное лечение - 1 _____________________________, консультация - 2 ____________________________,
дообследование - 3 ___________________________________, "Д"-наблюдение - 4 __________________________,
операция - 5 _________________________________________, сан.-кур. лечение - 6 _______________________,
стационарное лечение - 7, коррекция зрения - 8, диетпитание - 9, спецпитание - 10, лечение в санатории-профилактории
- 11, реабилитация - 12, противорецидивное лечение - 13 ___________________________________________________________
Данные о посещениях и заболеваниях
| Дата |
Код
врача |
Вид посещения:
заболеван. - 1, профилакт. - 2 |
Данные о заболеваниях |
|
|
на приеме |
на дому |
Диагноз |
Шифр МКБ-10 |
Хар-р заболев. |
Проф. заболеван. |
Группа доп. дисп. |
|
|
в АПУ |
на выезде |
по вызову |
актив. |
|
|
|
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Для ВОП: осмотр проведен по специальности ________________ (1 - терапевт, 2 - хирург, 3 - невролог, 4 - офтальмолог,
5 - отоларинголог)
Направление на госпитализацию: дата __________ диагноз АПУ (шифр МКБ-10) _______________________ код врача _________
вид стационара __________ /круглосуточный - 1, дневной в б-це - 2, дневной в АПУ - 3, на дому - 4, ДВМП в РТ - 5,
ДВМП в РФ - 6/
Вид оплаты ________ /1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8/ Заключение _________________ Случай _____ /закончен - 1,
не закончен - 2/
Группа здоровья _______________ Дата завершения медосмотра __________ Председатель комиссии ________________________
(1, 2 ,3, 4, 5) (ответственный врач) (код, подпись)