СПРАВКА О ПОСТАВЩИКЕ (ИСПОЛНИТЕЛЕ) 1. Наименование _____________________________________________________________ 2. ИНН __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ________________________________________ Коды: ОКПО __________________ ОКОНХ _________________________________________ 3. Местонахождение __________________________________________________________ (почтовый индекс, страна, область (республика, край и т.п.), _____________________________________________________________________________ город, улица, дом, офис) 4. Телефон/факс ____________________________________ Е-mail _________________ 5. Сведения о государственной регистрации: 5.1. Наименование регистрирующего органа ____________________________________ _____________________________________________________________________________ 5.2. Регистрационный номер __________________________________________________ 5.3. Дата регистрации _______________________________________________________ 6. Форма собственности ______________________________________________________ (с указанием величины государственной доли) 7. Основной вид деятельности ________________________________________________ 8. Статус, дающий право на государственную поддержку <*> ____________________ 9. Численность работников ___________________________________________________ 10. Руководитель предприятия ________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) _____________________________________________________________________________ (должность заверяющего <**>, подпись) Место для печати --------------------------------<*> Заполняется в случае, если поставщик (исполнитель) является субъектом
малого предпринимательства, предприятием, использующим труд инвалидов и т.п., имеющим право на государственную поддержку в виде квоты в государственном заказе, налоговых льгот и т.п. Указывается статус поставщика (исполнителя) и нормативный документ, на основании которого присвоен статус. К справке прилагаются копии соответствующих документов, подтверждающих наличие статуса.<**> Сведения о поставщике (исполнителе) заверяются печатью и подписью
руководителя поставщика (исполнителя).