СПРАВКА О ПОСТАВЩИКЕ (ИСПОЛНИТЕЛЕ) 1. Наименование __________________________________________________________ 2. ИНН ___________________________________________________________________ Коды: ОКПО ______________________ ОКОНХ __________________________________ 3. Местонахождение _______________________________________________________ (почтовый индекс, страна, область (республика, край и т.п.), ______________________________________________________________________________ город, улица, дом, офис) 4. Телефон/факс ________________________ E-mail __________________________ 5. Сведения о государственной регистрации: 5.1. Наименование регистрирующего органа _________________________________ 5.2. Регистрационный номер _______________________________________________ 5.3. Дата регистрации ____________________________________________________ 6. Форма собственности ___________________________________________________ (с указанием величины государственной доли) 7. Основной вид деятельности _____________________________________________ 8. Статус, дающий право на государственную поддержку <*> _________________ 9. Численность работников ________________________________________________ 10. Руководитель предприятия _____________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ______________________________________________________________________________ (должность заверяющего <**>, подпись) Место для печати --------------------------------<*> Заполняется в случае, если поставщик (исполнитель) является
субъектом малого предпринимательства, предприятием, использующим труд инвалидов и т.п., имеющим право на государственную поддержку в виде квоты в государственном заказе, налоговых льгот и т.п. Указывается статус поставщика (исполнителя) и нормативный документ, на основании которого присвоен статус. К справке прилагаются копии соответствующих документов, подтверждающих наличие статуса.<**> Сведения о поставщике (исполнителе) заверяются печатью и подписью
руководителя поставщика (исполнителя).