Приложение к Постановлению от 28.12.2006 г № 654
СЧЕТ-РЕЕСТР услуг,
оказанных медицинским учреждением ______________________________
за период с ________ по ________. Номер реестра ___ Договор N ___ Дата ___________
(чч.мм.гг.)
|
N
п/п |
Серия
и номер
полиса |
Серия, номер документа,
подтверждающего
льготу |
СНИЛС |
Ф.И.О |
Дата
рождения |
Домашний
адрес |
Дата оказания
медпомощи |
Код и
наименование
медицинской
услуги |
Тариф,
рублей |
Количество |
Стоимость,
рублей |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
Руководитель медицинского учреждения ___________ /_____________/
Главный бухгалтер ___________ /_____________/
Дата формирования ___________