Приложение к Постановлению от 28.12.2006 г № 654
АКТ N _______
о выполненных услугах отдельным категориям граждан
в Республике Татарстан по зубопротезированию и слухопротезированию
__________________________________________________________________
Наименование медицинского учреждения
N ___________ Дата ______________ Договора на предоставление услуг по
зубопротезированию и слухопротезированию отдельным категориям граждан между ГУ
"Фонд ОМС РТ" и медицинским учреждением
________________________________________________________________________________
Ф.И.О. пациента
________________________________________________________________________________
наименование льготной категории
| Дата |
Код услуги |
Наименование услуги |
Тариф,
рублей |
Количество |
Сумма,
рублей |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ИТОГО |
|
|
|
|
|
Лечащий врач ___________ __________________ Главный врач
(подпись) Ф.И.О. -------------------------------
Ф.И.О. (подпись)
_______________________
Дата и подпись пациента М.П. медицинского учреждения