N п/п
Наименование лекарственного препарата (ЛП), дозиров- ка
Количество ЛП, выдан- ного боль- ному
Дата отпуска
Ф.И.О. отпустившего ЛП, подпись
Ф.И.О. боль- ного, полу- чившего ЛП, подпись