Приложение к Постановлению от 12.02.2007 г № 41 Положение

инвалид                                                 
лицо БОМЖ                                               
освободившийся из мест лишения свободы                  
беженец                                                 
вынужденный переселенец                                 
иное (указать)

(наименование территориального органа Министерства социальной защиты Республики Татарстан) АКТ N _______ оценки индивидуальной нуждаемости гражданина пожилого возраста и инвалида в социальном обслуживании в отделениях социального обслуживания на дому центров социального обслуживания населения и домах-интернатах системы социального обслуживания Республики Татарстан
(Ф.И.О. клиента) ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── (город, район) ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── (адрес) от "__" ________ 200_ г. Состав Комиссии: Ф.И.О. __________________________ Должность: _________________________________ __________________________ _________________________________ __________________________ _________________________________ __________________________ _________________________________ __________________________ _________________________________ __________________________ _________________________________ 200_ г. 1. Автобиографические данные Фамилия ________________________________________________________________________ Имя ____________________________________________________________________________ Отчество _______________________________________________________________________ Дата рождения __________________________________________________________________ Пол_____________________________________________________________________________ Паспортные данные ______________________________________________________________ Образование ____________________________________________________________________ Профессия (основная) ___________________________________________________________ (работник отрасли образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, сельского хозяйства, промышленности, правоохранительных органов, финансовых органов, санитарно-эпидемиологического надзора, работник строительного и жилищно-коммунального хозяйства, дорожного и транспортного хозяйств, государственный служащий, работник территориальных органов государственного управления, творческий работник, домохозяйка, иное) Дата ухода на пенсию________________________________________________ Предприятие, с которого ушел на пенсию _____________________________ Общий трудовой стаж ________________________________________________ Место прописки _____________________________________________________ Место проживания ___________________________________________________ N телефона (дом.) __________________________________________________ Социальный статус гражданина (нужное подчеркнуть): ┌──────────────────────┴─────────────────┬──────────────┬──────────┬───────────┐ │ Категория гражданина │ Серия, │ Дата │ Кем │
│ │ N документа │ выдачи │ выдано │ инвалид Великой Отечественной войны участник Великой Отечественной войны инвалид боевых действий вдова участника Великой Отечественной войны ветеран труда труженик тыла гражданин, подвергшийся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС ("Маяк", сбросов в реку Течу) реабилитированный гражданин, признанный пострадавшим от политических репрессий иное (указать) 2. Материально-бытовые условия проживания 2.1. Жилищные условия заявителя по месту фактического проживания (нужное подчеркнуть): частный дом, отдельная квартира (_____ комнатная), комната в коммунальной квартире, комната в общежитии, иное (указать) ________________________ Форма собственности жилья (нужное подчеркнуть): Государственное или муниципальное (нужное подчеркнуть): служебное, общежитие, жилое помещение маневренного фонда. Частное (нужное подчеркнуть): единственный собственник, совместная собственность, долевая собственность. Жилья не имеет (указать причину: продано, сдано в жилой фонд муниципального образования, иное)
									┤ │

									┤ │

									┤ │

									┤ │ │

									┤ │

									┤ │

									┤ │ │ │ │

									┤ │

									┤ │ │

									┤ │ │



Жилье завещано, оформлен договор дарения ____________________________________ Реквизиты правоустанавливающего документа
Сведения о наследнике(ах), одаряемых, плательщике ренты ______________ 2.2. Материальное положение заявителя:

пенсионер

Источники дохода	Вид пенсии	Размер, рублей (на дату подачи заявления)
пенсия	по старости
	по случаю потери кормильца
	по инвалидности
	социальная пенсия
	пенсия участника Великой Отечественной войны
	пенсия инвалида Великой Отечественной войны
	пенсия членов семей погибших военнослужащих
	пенсия за выслугу лет
ЕДВ
социальный пакет
надбавка за уход
алименты
доход от земельного участка, сдачи в аренду жилья, др.
иное (указать)
Размер совокупного дохода, рублей

                              3. Семейное положение
    3.1. Семейный статус (нужное подчеркнуть):
одинокий
одиноко проживающий
одинокая супружеская пара
одиноко проживающая супружеская пара
проживает в семье близких родственников
проживает в семье родственников
иное (указать) ____________________________________________________________
    3.2.   Сведения   о   близких   родственниках,  обязанных  в  соответствии с
законодательством  осуществлять  помощь  и  уход  <*>,  проживающих  совместно с
заявителем:

Ф.И.О.(полностью)
Степень родства с заявителем
Дата рождения
Социальная категория
Место работы (учебы)
Размер дохода за последние 3 месяца, предшествующие моменту обращения, рублей
Наличие регистрации в квартире

--------------------------------

<*> П. 3. ст. 38 Конституции Российской Федерации

"Трудоспособные дети, достигшие 18 лет, должны заботиться о нетрудоспособных родителях". П. 1 ст. 87 Семейного кодекса Российской Федерации "Трудоспособные совершеннолетние дети обязаны содержать своих нетрудоспособных нуждающихся в помощи родителей и заботиться о них". 3.3. Сведения о близких родственниках, обязанных в соответствии с законодательством осуществлять помощь и уход, проживающих отдельно:

Ф.И.О. (полностью)
Степень родства с заявителем
Дата рождения
Социальная категория
Адрес проживания
Место работы (учебы)
Размер дохода, рублей
Виды поддержки, периодичность

    3.4.  Сведения  об  иных  физических и юридических лицах, оказывающих помощь
(соседи,   знакомые,  общественные  организации, волонтеры,  иное,  с  указанием
координат, размера и периодичности помощи)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
             4. Информация о самостоятельности в повседневной жизни
                                                    (нужное отметить знаком "+")

N п/п	Виды активности в повседневной жизни	Нет проблем	Мало выраженные проблемы	Выраженные проблемы	Проведение невозможно
1.	Самообслуживание:
	отправление личного туалета:
	прием ванны, душа, мытье в бане
	умывание
	гигиена полости рта
	интимная гигиена
	причесывание
	бритье
2.	Пользование туалетом:
	унитаз
	судно
3.	Прием пищи:
	пользование столовыми приборами
	кормление
4.	Одевание:
	застегивание/расстегивание на одежде пуговиц, "молний", др.
	одевание обуви
5.	Передвижение:
	внутри помещения
	вне помещения
	ходьба по ровной дороге
	спуск, подъем по ступеням
	в общественном транспорте
	в личном транспорте
6.	Перемещение тела:
	кровать/стул
7.	Манипуляции с предметами:
	открывание/закрывание дверного замка
	открывание/закрывание водяного крана
	пользование бытовой техникой
	пользование кухонным инвентарем
8.	Прочая деятельность:
	совершение покупок в магазинах
	доставка в дом воды
	доставка в дом топлива
	стирка
	уборка квартиры
	приготовление пищи
9.	Коммуникация:
	речевой контакт
	визуальный контакт
10.	Когнитивные способности:
	социальные контакты
	способность решать проблемы
	память

                           5. Дополнительные сведения
    5.1. Вредные привычки:
    Имеют  ли  место злоупотребление алкоголем, наркотиками; частота; проводимое
лечение ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
                              6. Оценка по критерию
           "нуждаемость в постоянной или временной посторонней помощи"
Справка клинико-экспертной комиссии
N _______ от _____________ 200_ г.
выдана _________________________________________________________________________
                     (наименование медицинского учреждения)
________________________________________________________________________________
Заключение:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
    7.  Заключение  Комиссии  по  оценке индивидуальной нуждаемости в социальном
обслуживании по итогам проведения оценки нуждаемости
                          от "__" ________ 200_ г.
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Подписи членов  Комиссии  по  оценке  индивидуальной  нуждаемости  в  социальном
обслуживании:
              Ф.И.О.              Подпись:              Должность:

                            Подпись гражданина:
С актом оценки нуждаемости ознакомлен.
Согласен на передачу и использование информации в моих интересах.
Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.
Ф.И.О. _______________________________ подпись _______________________
                                       Дата "__" ________ 200_ г.

ПЕРЕЧНИ
ГАРАНТИРОВАННЫХ ГОСУДАРСТВОМ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ,
ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ ГРАЖДАНАМ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА И ИНВАЛИДАМ
ОТДЕЛЕНИЯМИ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НА ДОМУ ЦЕНТРОВ
СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ
ОТ СТЕПЕНИ ОГРАНИЧЕНИЯ СПОСОБНОСТИ К САМООБСЛУЖИВАНИЮ
И (ИЛИ) САМОСТОЯТЕЛЬНОМУ ПЕРЕДВИЖЕНИЮ
Утратили силу