Приложение к Приказу от 06.03.2007 г №№ 93, 64 Правила
СЧЕТ-РЕЕСТР N __
медицинских услуг, оказанных стационаром ________________
за период с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ пациентам, застрахованным
в _________________________________________________
Наименование и адрес юридического лица: _____________
договор (с ФОМС РТ) N __ дата ДД.ММ.ГГ.
договор (с СМО) N __ дата ДД.ММ.ГГ.
Отделение ЛПУ: _______________________
Профиль койки: _______________________
| N
п/п |
Номер
истории
болезни/
полис/
документ |
Фамилия
Имя
Отчество |
Дата
рожд./
Пол |
Адрес/
Страховая
организация/
Место работы |
Соц. пол. |
Напр.
ЛПУ/
Вид
госп. |
Дата
поступл./
выписки |
Кол-во
дней
КСГ/факт./
опл. |
Код КСГ и
наименование
заболевания
по КСГ/Услуга |
Стоимость
койкодня,
руб. |
Стоимость
лечения,
руб. |
Исход
лечения/
МКБ10 |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
Руководитель медицинского учреждения ____________________/______________/
Главный бухгалтер ____________________/______________/
М.П. Зав. отделением ____________________/______________/
Экономист ____________________/_____________/
Дата формирования