Приложение к Приказу от 09.03.2007 г № 95

______________________________________________________________________________
         (полное наименование лечебно-профилактического учреждения)
                                      ЛИСТ
                    ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ
                    ЗУБОПРОТЕЗИРОВАНИЯ (СЛУХОПРОТЕЗИРОВАНИЯ)
    Я, ______________________________________________________________________,
                                      (Ф.И.О.)
находясь  на лечении в ортопедическом отделении ______________________________
_____________________________________________________________________________,
             (наименование лечебно-профилактического учреждения)
ознакомлен(а) моим лечащим врачом ____________________________________________
с  планом  и  проведением  зубопротезирования  (слухопротезирования).  Лечащим
врачом  мне  лично  разъяснены  цель,  характер,  ход  и  объем   планируемого
зубопротезирования (слухопротезирования), а также способы его проведения.
    Мне  лично  разъяснено, что  я имею право на бесплатное зубопротезирование
(слухопротезирование) только при условии включения меня в региональный регистр
граждан, имеющих  право на льготное  зубопротезирование  (слухопротезирование)
до  даты  исключения  из  регионального  регистра.  С  даты  изменения статуса
гражданина (переход в категорию федеральных льготников)  оплата оказанных  мне
медицинских    услуг   по   зубопротезированию   (слухопротезированию)   будет
производиться мною лично за счет собственных средств.
    Со  мною  обсуждены  последствия  перехода   из   категории   региональных
льготников  в  категорию  федеральных  во время получения медицинских услуг по
льготному зубопротезированию (слухопротезированию).
    Я получил(а) исчерпывающие и понятные мне ответы  по  вопросам  и  имел(а)
достаточно времени на принятие решения о согласии на предложенное мне лечение.
Пациент _____________________            _________________________
              (подпись)                           (Ф.И.О.)
"__" ____________