Приложение к Приказу от 29.03.2007 г № 151 Правила
СЧЕТ-РЕЕСТР N _________
медицинских услуг, оказанных медицинским учреждением _______________ за период с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ
пациентам, застрахованным на территории РФ вне РТ
Наименование и адрес юридического лица:
Договор N ________ дата ДД.ММ.ГГ
| N
п/п |
N
страхового
полиса/
документа,
удост.
личность |
Наименование
СМО |
Фамилия,
имя,
отчество |
Дата
рождения |
Домашний
адрес |
Дата
оказания
услуги |
Врачебное посещение
(доп. мед. услуги) |
Код
МКБ-10 |
Тариф,
руб. |
Кол-во |
Стоимость,
руб. |
|
|
|
|
|
|
|
Код |
Наименование
вида |
|
|
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
Руководитель медицинского учреждения _____________________________/_____________________________/
М.П.
Главный бухгалтер _____________________________/_____________________________/
Дата формирования счета-реестра