Приложение к Решению от 19.04.2007 г № 109-15 Положение

АНКЕТА (заполняется собственноручно) 1. Фамилия _______________________________________ Место Имя _______________________________________ для Отчество _______________________________________ фотографии ┌──┬──────────────────────────────────┬─────────────────────────────────── │2.│Если изменяли фамилию, имя или │ │ │отчество, то укажите их, а также │ │ │когда, где и по какой причине │ │ │изменяли │ ├──┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────── │3.│Год, число, месяц и место рождения│ │ │(село, деревня, город, район, │ │ │область, край, республика) │ ├──┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────── │4.│Гражданство (если изменяли, то │ │ │укажите, когда и по какой причине)│ ├──┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────── │5.│Образование (когда и какие учебные│ │ │заведения окончили, номера │ │ │дипломов) │ │ │Специальность по диплому │ │ │Квалификация по диплому │ ├──┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────── │6.│Ученая степень, ученое звание │ │ │(когда присвоены, номера дипломов)│ ├──┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────── │7.│Какими иностранными языками и │ │ │языками народов Российской │ │ │Федерации владеете и можете │ │ │объясниться (владеете свободно) │ ├──┼──────────────────────────────────┴─────────────────────────────────── │8.│Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в │ │высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по │ │совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.) <*> ├──┴────────────────────────┬────────────────────────┬──────────────────── │ Месяц и год │ Должность с указанием │ Местонахождение │ │предприятия, учреждения,│ предприятия, │ │ организации │ учреждения, │ │ │ организации ├─────────────┬─────────────┼────────────────────────┼──────────────────── │ поступления │ ухода │ │ ├─────────────┼─────────────┼────────────────────────┼──────────────────── │ │ │ │ ├─────────────┼─────────────┼────────────────────────┼──────────────────── │ │ │ │ ├─────────────┼─────────────┼────────────────────────┼──────────────────── │ │ │ │ └─────────────┴─────────────┴────────────────────────┴──────────────────── --------------------------------

<*> Необходимо именовать предприятия, учреждения и организации так, как

они назывались в свое время; военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части. 9. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие (заполняется по усмотрению заявителя) ┌──────────────┬──────────────┬─────────────┬──────────────┬────────────── │ Степень │Фамилия, имя, │ Год, место │Место работы, │ Адрес места │ родства │ отчество <*> │ рождения │ должность │ жительства ├──────────────┼──────────────┼─────────────┼──────────────┼────────────── │ │ │ │ │ ├──────────────┼──────────────┼─────────────┼──────────────┼────────────── │ │ │ │ │ ├──────────────┼──────────────┼─────────────┼──────────────┼────────────── │ │ │ │ │ ├──────────────┼──────────────┼─────────────┼──────────────┼────────────── │ │ │ │ │ ├──────────────┼──────────────┼─────────────┼──────────────┼────────────── │ │ │ │ │ ├──────────────┼──────────────┼─────────────┼──────────────┼────────────── │ │ │ │ │ ├──────────────┼──────────────┼─────────────┼──────────────┼────────────── │ │ │ │ │ └──────────────┴──────────────┴─────────────┴──────────────┴────────────── --------------------------------

<*> Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо

указать их прежние фамилию, имя, отчество. 10. Отношение к воинской обязанности и воинское звание __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 11. Домашний адрес и номер телефона __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 12. Паспорт или документ, его заменяющий __________________________________________________________________________ (номер, серия, кем и когда выдан) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 13. Дополнительные сведения (государственные награды, участие в выборных представительных органах, а также другая информация, которую оформляемый желает сообщить о себе) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ "__" ________ 200_ г. Подпись ________________________ Фотография и данные о трудовой деятельности и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе. М.П. _____________________ ____________________________________ (подпись) "__" ________ 200_ г.