Приложение к Приказу от 23.04.2007 г № 223 План

                                                                  СВЕДЕНИЯ
                                               О КОНТИНГЕНТАХ ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ, ДОПОЛНИТЕЛЬНО
                                         ИММУНИЗИРОВАННЫХ ПРОТИВ ГЕПАТИТА B, ПОЛИОМИЕЛИТА, КРАСНУХИ,
                                            ГРИППА, И О ДВИЖЕНИИ ВАКЦИН ДЛЯ ИММУНИЗАЦИИ ЗА 2007 Г.

Наименование отчитывающейся организации _____________________________________________________________________________________________________________

За ______________________ 2007 года

Контингенты населения

N строки

Подлежит дополнительной иммунизации (чел.)

Из них (чел.):

Движение вакцин для дополнительной иммунизации (тыс. доз):

иммунизировано против гепатита B

иммунизировано против полиомиелита ИПВ

иммунизировано против краснухи

иммунизировано против гриппа

заявка на вакцины

поступило вакцины (приход)

использовано вакцины (расход)

остаток вакцины

1 вакцинация

2 вакцинация

3 вакцинация

1 вакцинация

2 вакцинация

3 вакцинация

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Иммунизация против гепатита B, всего:

01

X

в том числе: дети и подростки 1 - 17 лет, не болевшие и не привитые ранее

02

X

подростки 18 - 19 лет, не болевшие и не привитые ранее

03

X

лица в возрасте от 20 до 29 лет, не болевшие и не привитые ранее

04

X

лица в возрасте от 30 до 35 лет, не болевшие и не привитые ранее

05

X

в т.ч. студенты высших и средних учебных заведений

06

X

Иммунизация против полиомиелита инактивированной полиомиелитной вакциной (ИПВ)

07

X

Иммунизация против краснухи, всего:

08

X

в том числе: дети в возрасте 1 - 17 лет, не болевшие, не привитые ранее

09

X

Дети в возрасте 1 - 17 лет, привитые однократно

10

X

девушки и женщины в возрасте 18 - 19 лет, не болевшие, не привитые ранее

11

X

Девушки и женщины в возрасте 18 - 19 лет, привитые однократно

12

X

Девушки и женщины в возрасте 20 - 25 лет, не болевшие и не привитые ранее

13

X

Девушки и женщины в возрасте 20 - 25 лет, привитые однократно

14

X

КОЛИЧЕСТВО ВЫДАННЫХ СЕРТИФИКАТОВ

--------------------------------
<***> В т.ч. студенты высших и средних учебных заведений - включаются подлежащие дополнительной иммунизации против гепатита B (не переболевшие и не привитые ранее против ГВ) студенты высших и средних учебных заведений. Данная 06 строка дублируется в строках 02 - 05, не суммируется к строке 01 (т.е. идет распределение студентов по возрастам, они могут быть в любой строке 02 - 05).

Руководитель органа, организации
		(Ф.И.О.)		(подпись)

Должностное лицо, ответственное за составление формы
		(должность)		(Ф.И.О.)		(подпись)

	"		"		20	0	год
(номер контактного телефона)		(дата составления документа)