Приложение к Приказу от 23.04.2007 г № 223 План

Наименование отчитывающейся организации __________________________________________________________________________________________________

За ______________________ 2007 года

Контингенты населения

N строки

Подлежит дополнительной иммунизации (чел.)

Из них (чел):

Движение вакцин для дополнительной иммунизации (тыс. доз):

иммунизировано против гепатита B

иммунизировано против полиомиелита ИПВ

иммунизировано против краснухи

иммунизировано против гриппа

заявка на вакцины

поступило вакцины (приход)

использовано вакцины (расход)

остаток вакцины

1 вакцинация

2 вакцинация

3 вакцинация

1 вакцинация

2 вакцинация

3 вакцинация

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Иммунизация против гриппа, всего:

01

X

в том числе: медицинские работники

02

X

работники образовательных учреждений

03

X

взрослые старше 60 лет

04

X

дети, посещающие дошкольные учреждения

05

X

учащиеся 1 - 9 классов

06

X

КОЛИЧЕСТВО ВЫДАННЫХ СЕРТИФИКАТОВ

Руководитель органа, организации
	(Ф.И.О.)		(подпись)
Должностное лицо, ответственное за составление формы
	(должность)	(Ф.И.О.)		(подпись)