Приложение к Постановлению от 16.05.2007 г № 181

__________________________________________________________________________
полное наименование должности руководителя органа
местного самоуправления
__________________________________________________________________________
(муниципального органа), фамилия И.О. в дательном падеже
__________________________________________________________________________
полное наименование должности муниципальной службы (с указанием органа
местного самоуправления (муниципального органа)),
__________________________________________________________________________
фамилия И.О. в родительном падеже
                                ЗАЯВЛЕНИЕ
    В  связи  с совокупным уровнем обеспеченности общей площадью на одного
члена моей семьи в объектах жилищных прав менее 12 квадратных метров жилой
площади  на  одного члена семьи/признанием занимаемого мной и членами моей
семьи  жилого  помещения  непригодным  для проживания (нужное подчеркнуть)
прошу      предоставить      мне      единовременную      субсидию      на
__________________________ жилья.
приобретение/строительство
    Я   и  члены  моей  семьи  даем  согласие  на  проверку  комиссией  по
рассмотрению   вопросов   о   предоставлении  единовременных  субсидий  на
приобретение  или  строительство  жилья  сведений,  указанных  в настоящем
заявлении и прилагаемых к нему документах в соответствующих органах.
    Обязуюсь при изменении указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к
нему  документах  сведений в месячный срок информировать о них комиссию по
рассмотрению   вопросов   о   предоставлении  единовременных  субсидий  на
приобретение или строительство жилья.
    Приложения:
    1. _______________________________________________________,
    2. _______________________________________________________,
    3. _______________________________________________________,
    4. _______________________________________________________,
    5. _______________________________________________________.
    Муниципальный служащий: _________________________
                                     подпись
    Дееспособные члены семьи:
    1. _______________________________________________________,
    2. _______________________________________________________,
    3. _______________________________________________________,
    4. _______________________________________________________,
    5. _______________________________________________________.
                 Фамилии И.О. и подписи всех дееспособных
                               членов семьи
    "__" ________ 20__ г.