Приказ от 09.06.2007 г № 364
Об утверждении технологии выполнения простой медицинской услуги 18.05.002 «Гемодиализ»
С целью повышения качества оказания медицинской помощи больным, требующим заместительной почечной терапии, ПРИКАЗЫВАЮ:
1.Утвердить "Технологию выполнения простой медицинской услуги 18.05.002 "Гемодиализ" (приложение).
2.Руководителям учреждений здравоохранения Республики Татарстан обеспечить выполнение медицинской технологии процедуры гемодиализа в соответствии с утвержденной настоящим Приказом "Технологией выполнения простой медицинской услуги 18.05.002 "Гемодиализ" (далее - Технологией).
3.Начальнику отдела качества медицинской помощи и отраслевой стандартизации Управления качества медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Татарстан Г.В.Лысенко:
3.1.Обеспечить совместно с Международным центром амбулаторного диализа "Казань" плановое мониторирование и оценку эффективности выполнения утвержденной Технологии;
3.2.Провести в течение 6 месяцев 2007 года и 6 мес. 2008 г. проверку организации и качества оказания медицинской помощи больным, требующим заместительную почечную терапию, лекарственного и кадрового обеспечения в отделениях гемодиализа следующих учреждений здравоохранения:
- Международный центр амбулаторного диализа "Казань";
- Больница скорой медицинской помощи г. Набережные Челны;
- Бугульминская центральная районная больница;
- Чистопольская центральная районная больница;
- Буинская центральная районная больница.
4.Просить ректора Казанского государственного медицинского университета, академика РАМН, профессора Н.Х.Амирова включить в состав комиссии по плановому мониторированию и оценке эффективности выполнения утвержденной Технологии заведующего кафедрой медицинской экспертизы, д.м.н., доцента А.И.Ибрагимова.
5.Контроль исполнения настоящего Приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Республики Татарстан Р.С.Залалдинова.
Министр
К.Ш.ЗЫЯТДИНОВ
ТЕХНОЛОГИЯ
ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОСТОЙ МЕДИЦИНСКОЙ УСЛУГИ
18.05.002 "ГЕМОДИАЛИЗ"
Основанием для разработки "Технологии выполнения простой медицинской услуги 18.05.002 "Гемодиализ" является Отраслевой классификатор "Простые медицинские услуги" (ОК ПМУ N 91500.09.0001-2001), утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 апреля 2001 г. N 113.
1.Сокращения
АВФ - артерио-венозная фистула;
ТВ ПМУ "Гемодиализ" - технология выполнения простой медицинской услуги 18.05.002 "Гемодиализ";
ПМУ - простая медицинская услуга - неделимая услуга, выполняемая по формуле <пациент> + <специалист> = <один элемент профилактики, диагностики или лечения>;
СД (сосудистый доступ) - артерио-венозная фистула (АВФ), которая представляет собой подкожный анастомоз между артерией и веной, созданный хирургическим путем, либо имплантированный под кожу синтетический сосудистый протез и анастомозированный с магистральными сосудами, используемый для подключения к аппарату "Искусственная почка" путем пункции;
СКФ - скорость клубочковой фильтрации;
DOQI - международные рекомендации клинического практического руководства по адекватности гемодиализа;
KT/V - индекс эффективности гемодиализа;
URR - доля процентного снижения мочевины.
2.Введение
Гемодиализ - метод коррекции водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия и выведения различных токсических веществ из организма, основанный на диализе и ультрафильтрации крови аппаратом "искусственная почка". В основе гемодиализа лежит метод диффузии через полупроницаемую мембрану (ацетатцеллюлоза, полиакрилонитрил, полиметилметакрилат). По одну сторону мембраны протекает кровь, по другую - диализирующий раствор.
Диализ является основным методом заместительного лечения почечной недостаточности, обеспечивающим пациентам спасение их жизни, значительное увеличение ее продолжительности и повышение качества. Широкое внедрение диализа в практическое здравоохранение является одной из важных задач оказания специализированной медицинской помощи.
Сведения о разработчиках
Таблица 1
| ФИО разработчиков | Место работы, занимаемая должность, степень, звание | Адрес места работы | Рабочий телефон |
| Акчурин Максим Ренатович | Представительство Компании "Евромедик Интернешнл" в РФ, заместитель Главы | 119017, Москва, ул. Большая Ордынка, 40, стр. 4 | (495) 221-36-61 |
| Ибрагимов Анис Исмагилович | Казанский государственный медицинский университет, заведующий кафедрой медицинской экспертизы, доктор медицинских наук, доцент | 420012, Казань, ул. Бутлерова, 49 | (843) 292-13-32 |
| Макаров Евгений Витальевич | Международный центр амбулаторного диализа "Казань", врач-нефролог | 420101, Казань, ул. Карбышева, 12а | (843) 278-88-95 |
| Огнева Ирина Вячеславовна | Международный центр амбулаторного диализа "Казань", врач-нефролог | 420101, Казань, ул. Карбышева, 12а | (843) 278-88-95 |
| Сираева Миляуша Мирзагитовна | Международный центр амбулаторного диализа "Казань", главная медицинская сестра | 420101, Казань, ул. Карбышева, 12а | (843) 278-88-95 |
Рецензенты:
Гильманов А.А. - и.о. заведующего кафедрой социальной гигиены и охраны общественного здоровья КГМУ, д.м.н., профессор;
Батыршин Р.Ф. - начальник Управления качества медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Татарстан, к.м.н.;
Малышева И.Ю. - начальник Управления лечебной и профилактической помощи, начальник отдела лечебной помощи Министерства здравоохранения Республики Татарстан;
Лысенко Г.В. - начальник отдела качества медицинской помощи и отраслевой стандартизации Министерства здравоохранения Республики Татарстан;
Аржанов Ю.В. - главный специалист-эксперт хирург Министерства здравоохранения Республики Татарстан;
Панова И.Ю. - ведущий советник отдела качества медицинской помощи и отраслевой стандартизации Министерства здравоохранения Республики Татарстан;
Назаров Д.А. - заведующий отделением гемодиализа Больницы скорой медицинской помощи г. Набережные Челны Республики Татарстан.
Цели и задачи
ТВ ПМУ "Гемодиализ" разработан с целью нормативного обеспечения и унификации процесса оказания простой медицинской услуги 18.05.002 "Гемодиализ" (ТВ ПМУ "Гемодиализ") в медицинских учреждениях на территории Республики Татарстан.
ТВ ПМУ "Гемодиализ" разработан для решения следующих задач:
- нормативного обеспечения внедрения стандарта ТВ ПМУ "Гемодиализ";
- установления единых требований к оказанию ТВ ПМУ "Гемодиализ";
- унификации расчетов стоимости и оптимизации оплаты за оказанную гражданам ПМУ в медицинских учреждениях на территории Республики Татарстан;
- контроля объемов, доступности и качества, оказанной пациенту ПМУ в медицинском учреждении в рамках государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Республики Татарстан;
- проверки на соответствие установленным требованиям при проведении процедуры лицензирования;
- обоснования программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Республики Татарстан;
- защиты прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов.
3.Показания к проведению
Основными показаниями для начала заместительной почечной терапии методом диализа являются:
1.снижение СКФ (скорость клубочковой фильтрации) ниже 15 мл/мин.;
2.Уремический синдром, состоящий из симптомов и признаков, возникающих в результате токсического воздействия высокого уровня азотистых и других отходов обмена веществ, характеризующийся повышением уровня креатинина, мочевины, развитием уремической интоксикации;
3.неконтролируемая гиперкалиемия;
4.тяжелый метаболический ацидоз;
5.гиперволемический синдром;
6.другие состояния, требующие заместительной почечной терапии.
4.Перечень расходного материала, лекарственных средств, растворов и реактивов, необходимых для выполнения
ТВ ПМУ "Гемодиализ"
Таблица 2
Перечень
обязательного ассортимента на 1 процедуру
| N | Наименование | Ед. изм. | Кол-во |
| 1. | Диализатор | шт. | 1 |
| 2. | Комплект кровопроводящих магистралей | шт. | 1 |
| 3. | Игла фистульная 15G А | шт. | 1 |
| 4. | Игла фистульная 16G V | шт. | 1 |
| 5. | Гранулированный кислотный компонент диализного концентрата с глюкозой | литр | 5 |
| 6. | Мешок гранулированного бикарбонатного компонента диализного концентрата для адаптации на корпусе аппарата | шт. | 1 |
| 7. | Фильтр для стерилизации диализного раствора | шт. | 0,01 |
| 8. | Шприц 20,0 | шт. | 1 |
| 9. | Дезинфектант (диастерил, пуристерил, цитростерил) | мл | 100 |
| 10. | Раствор натрия хлорида 0,9% 250,0 | шт. | 1 |
| 11. | Раствор натрия хлорида 0,9% 500,0 | шт. | 1 |
| 12. | Гепарин | ед. | 10000 |
| 13. | Стерильный материал для подключения и отключения: 1. простыня малая ламинированная 30 x 25 см 2. простыня малая впитывающая 30 x 25 см 3. салфетка марлевая 5 x 6 см 4. перчатки стерильные 5. маска трехслойная 6. шапочка | шт. шт. шт. пар шт. шт. | 1 1 20 2 1 1 |
| 14. | Антисептический раствор 70% | мл | 200,0 |
| 15. | Лейкопластырь гипоаллергенный | см | 120 |
| 16. | Дезинфектант "Clear Surf" | мл | 10,0 |
5.Характеристика методики выполнения ПМУ "Гемодиализ"
В процессе выполнения услуги медицинское учреждение осуществляет следующие функции:
- проведение заместительной почечной терапии методом гемодиализа продолжительностью не менее 4 часов, обеспечивающей номинальную адекватность диализа;
- обеспечение медикаментозного лечения больных в случаях возникновения неотложных состояний как результаты осложнений гемодиализных процедур (гипо- и гипертензия на диализе, тяжелый дизэквилибриум синдром, гипо- и гипергликемия, острый коронарный синдром и пр.);
- обеспечение лабораторного и инструментального обследования при возникновении неотложных состояний;
- направление пациента на госпитализацию в стационары лечебно-профилактических учреждений в установленном порядке.
Перечень обязательных манипуляций:
1.подготовка аппарата "искусственная почка" (далее - ИП) к работе: тестирование и проверка аппаратов ИП с контролем ионного состава диализирующего раствора на ионометре;
2.подготовка рабочего места медицинской сестры диализного зала: раскладка стерильных укладок, приготовление фистульных игл, диализатора, растворов для заполнения магистралей и диализатора;
3.сборка экстракорпорального контура (кровопроводящих магистралей, диализатора) с установкой на аппарат ИП;
4.заполнение и промывка экстракорпорального контура физиологическим раствором с антикоагулянтом;
5.подготовка пациента: взвешивание на электронных весах с регистрацией величины междиализной прибавки веса в карте диализа, обработка фистульной конечности дезинфектантами, пункция сосудистого доступа двумя фистульными иглами;
6.подключение пациента к аппарату ИП;
7.установка скорости кровотока на аппарате ИП;
8.контроль за АД крови, ЧСС и ритмичностью пульса не реже 1 раза в 15 мин., с почасовой регистрацией результатов в карте диализа;
9.контроль корректности объема ультрафильтрации (постоянно), с почасовой регистрацией результатов в карте диализа;
10.контроль за положением фистульных игл в артериовенозной фистуле (постоянно);
11.контроль трансмембранного давления, с почасовой регистрацией результатов в карте диализа;
12.контроль показаний датчиков венозного и артериального давления (постоянно);
13.контроль за антикоагуляцией (постоянно визуально);
14.контроль ионного состава крови во время процедуры на ионометре;
15.по окончании времени процедуры: остановка насоса по крови, извлечение фистульных игл из сосудистого доступа, контроль за остановкой кровотечения из мест пункций, окончательная остановка кровотечения, перевязка фистульной конечности стерильным перевязочным материалом;
16.контрольное взвешивание пациента на электронных весах с регистрацией результатов в карте диализа;
17.холодная промывка аппарата, горячая дезинфекция;
18.транспортировка использованного расходного материала для утилизации.
Перечень дополнительных манипуляций:
1.проведение терапевтических мероприятий в случае возникновения неотложных состояний;
2.гемотрансфузия (по экстренным показаниям);
3.кормление больного;
4.введение лекарственных препаратов по назначению участкового врача, не связанное с неотложным состоянием;
5.введение на окончании диализа специфических препаратов с известной способностью диализироваться во время процедуры по назначению участкового врача;
6.катетеризация центральных вен с целью создания временного сосудистого доступа для проведения процедуры в случае внезапного возникновения тромбоза или несостоятельности штатного сосудистого доступа.
6.Дополнительные сведения об особенностях выполнения
ТВ ПМУ "Гемодиализ"
Для пациента с хронической почечной недостаточностью в терминальной стадии кратность процедур гемодиализа должна быть не менее трех раз в неделю (12 часов). При таких условиях достигается приемлемое качество жизни пациента.
Для пациента с острой почечной недостаточностью подход к выполнению ПМУ "Гемодиализ" зависит от тяжести состояния пациента, гемодинамических показателей, волемического состояния, выраженности анемии. Скорость перфузии крови и продолжительность процедуры устанавливаются с учетом индивидуальных особенностей. Наиболее приемлемым сосудистым доступом является имплантация двухпросветного катетера во внутреннюю яремную вену.
7.Достигаемые результаты и их оценка
Достигаемыми результатами у диализных пациентов являются следующие параметры:
- улучшение общего состояния пациента, коррекция белково-энергетической недостаточности;
- уменьшение и ликвидация уремической интоксикации и уремических осложнений (гиперазотемия, гиперкалиемия, коррекция метаболического ацидоза, коррекция нефрогенной анемии, гиперфосфатемии, уремического перикардита, гипер- и гипотензии);
- коррекция гипергидратации и т.д.
Согласно рекомендациям клинического практического руководства по адекватности гемодиализа (DOQI) объективная оценка достигнутых результатов основывается на данных лабораторных тестов, расчете индексов адекватности гемодиализа (URR - процент снижения мочевины за время процедуры диализа, который должен составлять не менее 70%, и обеспеченная доза гемодиализа, KT/V не менее 1,4).
8.Требования к режиму труда, отдыха, лечения, реабилитации, диетическим назначениям и ограничениям, к подготовке пациента в процессе выполнения Технологии
Выживаемость на диализе больных с терминальной стадией почечной недостаточности в значительной степени зависит от их состояния к началу диализной терапии. Поэтому на преддиализной стадии важно уделить внимание контролю А/Д, анемии, поступлению кальция и фосфора с пищей и питательному статусу больного. Пациент должен соблюдать следующие ограничения и рекомендации:
- диетические: строго соблюдать водный режим (междиализная прибавка веса должна составлять не более 2 - 4% от массы тела);
- строгое ограничение продуктов, содержащих повышенное количество калия, натрия (соль пищевая), фосфора;
- ограничение употребления жирной и жареной пищи.
С момента перехода на программный диализ снимаются ограничения по продуктам, содержащим значительное количество белка (мясо нежирных сортов и пр.).
Во время проведения диализной процедуры больной ограничен в подвижности, т.к. процедура выполняется на диализном кресле в положении сидя или лежа. Некоторым хорошо реабилитированным больным разрешается вставать с кресла и принимать вертикальное положение для отдыха от длительного вынужденного положения в диализном кресле.
С целью социальной реабилитации желательно, чтобы компенсированный диализный пациент был трудоустроен. Ограничением является физический труд с нагрузкой на фистульную руку.
Отдых должен быть активным, с использованием посильных физических упражнений.
9.Требования к специалистам и вспомогательному персоналу
В соответствии с Приказом Минздрава РФ от 13 августа 2002 г. N 254 "О совершенствовании организации оказания диализной помощи населению Российской Федерации" для выполнения ПМУ "Гемодиализ" в штате медицинского учреждения должны быть:
1.Врачебный персонал - специалисты, получившие высшее медицинское образование в Российской Федерации, имеющие диплом, а также сертификат специалиста, согласно Номенклатуре (классификатору) специальностей специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием, утвержденной Приказом Минздрава РФ от 27 августа 1999 г. N 337:
- 040122.07 - нефрология (со специализацией по специальности "анестезиология-реаниматология"),
- 040103 - анестезиология и реаниматология (со специализацией по специальности "нефрология"),
- 040126 - хирургия (со специализацией по специальности "нефрология"),
- 040129 - урология (со специализацией по специальности "нефрология");
2.Средний медицинский персонал - специалисты, получившие среднее медицинское образование в Российской Федерации, имеющие диплом, а также сертификат специалиста, согласно Номенклатуре специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала, утвержденной Приказом Минздрава РФ от 19 августа 1997 г. N 249.
- 15 - Сестринское дело;
3.Младший медицинский персонал - санитарка, санитарка-буфетчица, сестра-хозяйка;
4.Инженерно-технический персонал - инженер, техник.
10.Условия выполнения ПМУ "Гемодиализ" и функциональное назначение
Таблица 2
| Наименование | Условия оказания | Функциональное назначение |
| ПМУ 18.05.002 "Гемодиализ" | Амбулаторнополиклинические | Заместительная почечная терапия |
| ПМУ 18.05.002 "Гемодиализ" | Стационарные | Заместительная почечная терапия |
Состав помещений.
1.Основные помещения
- Диализный зал N 1
- Диализный зал N 2 для инфекционных больных
2.Технические помещения
- Стерилизационная
- Помещение водоподготовки
- Помещение для приготовления и хранения диализных концентратов
- Помещение для хранения ингредиентов диализных концентратов, электролитов кислот, щелочей
- Помещение для ремонта и наладки аппаратов
3.Вспомогательные помещения
- Помещение для хранения изделий однократного применения, стерильных материалов, растворов (0,9% NaCl, 5% глюкозы, замещающих растворов)
- Кабинет руководителя
- Ординаторская для врачей
- Кабинет старшей медсестры
- Буфетная
- Гардероб для персонала (с разделением по полу)
- Туалет мужской с душем
- Туалет женский с душем
4.Помещения для амбулаторных больных
- Вестибюль-гардеробная
- Туалет мужской
- Туалет женский
- Помещение для переодевания (с разделением по полу)
- Смотровая
- Помещение для ожидания
Состав и площади помещений должны соответствовать требованиям Отраслевого стандарта ОСТ 91500.02.0001-2003 "Отделение диализа. Общие требования по безопасности", утвержденного Приказом Минздрава РФ от 25 апреля 2003 г. N 190.
11.Приборы, инструменты, изделия медицинского назначения, необходимые для выполнения ПМУ "Гемодиализ"
1.Аппарат "искусственная почка"
2.Функциональные кровать или кресло-кровать
3.Установка водоподготовки
4.Аппарат для приготовления диализных концентратов
5.Ионометр
6.Весы напольные электронные для пациентов
7.Аппарат для измерения артериального давления
8.Электрокардиограф
9.Дефибриллятор
10.Аппарат для искусственной вентиляции легких
11.Кардиомонитор
12.Аптечка экстренной медицинской помощи
13.Вакуумный отсасыватель
14.Набор реанимационный (ларингоскоп, трубка эндотрахеальная, мешок Амбу)
15.Медицинский инструментарий многоразового пользования
16.Подводка кислорода с приборами
17.Медицинский шкаф для хранения лекарственных средств
18.Холодильник для хранения лекарственных средств
19.Холодильник для хранения продуктов крови
20.Водяная баня для проведения проб при переливании продуктов крови
21.Шкаф для хранения дезинфектантов
22.Стеллаж для хранения канистр с концентратами (при необходимости)
23.Стерилизатор
24.Мебель и оборудование рабочего места врача
25.Мебель и оборудование рабочего места медицинской сестры
26.Сейф для хранения дорогостоящих и сильнодействующих медикаментозных средств
27.Комплект специальной одежды для персонала
28.Шкафы для хранения одежды
29.Стол
30.Стулья
31.Кушетка медицинская
32.Ширма для переодевания
33.Индивидуальный комплект одежды для пациентов
Количество приборов, инструментов, изделий медицинского назначения и их характеристики должны соответствовать требованиям:
1.Отраслевого стандарта ОСТ 91500.02.0001-2003 "Отделение диализа. Общие требования по безопасности", утвержденного Приказом Минздрава РФ от 25 апреля 2003 г. N 190;
2.ГОСТ Р 52556-2006 "Вода для гемодиализа. Технические условия", утвержденного Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии Министерства промышленности и энергетики РФ от 12.07.2006 N 131-ст;
3.Приказа Минздрава РФ от 13 августа 2002 г. N 254 "О совершенствовании организации оказания диализной помощи населению Российской Федерации".
12.Нормативные ссылки
1.Приказ Минздрава РФ от 22 января 2001 г. N 12 "О введении в действие Отраслевого стандарта "Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении";
2.Приказ Минздрава РФ от 10 апреля 2001 г. N 113 "О введении в действие отраслевого классификатора "Простые медицинские услуги";
3.Приказ Минздрава РФ от 25 апреля 2003 г. N 190 "Об утверждении отраслевого стандарта "Отделение диализа. Общие требования по безопасности";
4.Приказ Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии Министерства промышленности и энергетики РФ от 12.07.2006 N 131-с "Об утверждении национального стандарта ГОСТ Р 52556-2006 "Вода для гемодиализа. Технические условия";
5.Пособие по проектированию учреждений здравоохранения (к СНиП 2.08.02-89), утвержденное МЗ СССР 25.05.1990.
13.Список рекомендуемой литературы
1.Джон Т.Даугирдас, Питер Дж.Блйк, Тодд С.Инг. Руководство по диализу. Третье издание (под редакцией А.Ю.Денисова и В.Ю.Шило), 2003. - 744 с.
2.Ермоленко В.М., Лялина С.Н., Трошина И.М. О распространенности хронической почечной недостаточности. - Сов. мед. 1981. - N 7. - С. 24 - 27
3.Ермоленко В.М. Хроническая почечная недостаточность: некоторые вопросы патогенеза и лечения. - Тер. Архив. - 1982. - N 7. С. 114 - 118.
4.Ермоленко В.М. Хронический гемодиализ. - М.Медицина. - 1982. - 277 с.
5.Ермоленко В.М. Руководство по нефрологии (ред. И.Е.Тареева). - 1995. Т. 1. - С. 343 - 379.
6.Мухаметзянов И.Ш. Проблемы реформирования региональной службы диализа. - Казань: Медицина, 2001.
7."Нефрология и диализ". Журнал Российского диализного общества, научного общества нефрологов России и творческого объединения детских нефрологов.
8.Сельцовский А.П., Плавунов Н.Ф., Томилина Н.А. и др. - Актуальные проблемы организации нефрологической помощи в г. Москве. - Экономика здравоохранения. 1997. N 9 - С. 21 - 24.
9.Е.А.Стецюк. Основы гемодиализа. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 320 с.
10.Jeremy Levy, Julie Morgan, Edwina Brown. Oxford handbook of dialysis. Second edition. - Oxford University Press Inc., New York, 2005. - 903 p.
Приложения
2007-06-09 Приложение к Приказу от 09 июня 2007 года № 364 Перечень
2007-06-09 Приложение к Приказу от 09 июня 2007 года № 364 Перечень
2007-06-09 Приложение к Приказу от 09 июня 2007 года № 364 Перечень