Приложение к Постановлению от 31.07.2007 г № 53
Форма
заявления о переустройстве и (или) перепланировке
В ________________________________
(наименование органа местного
________________________________
самоуправления муниципального
________________________________
образования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке
от __________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещен и
_____________________________________________________________________________
нежилого помещения, либо собственники жилого помещения нежилого помещения,
_____________________________________________________________________________
находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один
_____________________________________________________________________________
из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке
_____________________________________________________________________________
представлять их интересы)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Место нахождения жилого помещения к нежилого помещения, находящегося в жилом
доме: _______________________________________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации
_____________________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом,
_____________________________________________________________________________
корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник (и) жилого помещения и нежилого помещения, находящегося в жилом
доме: _______________________________________________________________________
Прошу разрешить _____________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и
_____________________________________________________________________________
перепланировку - нужное указать)
жилого помещения и нежилого помещения, находящегося в жилом доме,
занимаемого на основании ____________________________________________________
(права собственности, договора найма, договора аренды
_____________________________________________________________________________
- нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения и нежилого помещения, находящегося в жилом
доме.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" ________ 200_ г.
по "__" ________ 200_ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ___ по ___ часов
в _____________________________ дни.
Обязуюсь:
1. осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией)
2. обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ
должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования
либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
3. осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно
проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по
договору социального найма от "__" ________ 200_ г. N ____:
| N
п/п |
Ф.И.О. |
Документ,
удостоверяющий
личность (серия,
номер, кем и
когда выдан) |
Подпись |
Отметка о
нотариальном
заверении
подписей лиц |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
К заявлению прилагаются следующие документы:
1)___________________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
_____________________________________________________________________________
переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое
____________________________________________________________ на _____ листах;
помещение и нежилое помещение, находящееся в жилом доме (с отметкой:
_____________________________________________________________________________
подлинник или нотариально заверенная копия)
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения и нежилого помещения, находящегося в жилом доме
на ______ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого помещения
на _______ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о
допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого
помещения и нежилого помещения, находящегося в жилом доме (представляется в
случаях, если такое жилое помещение и нежилое помещение, находящееся в жилом
доме, или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры,
истории или культуры) на _______ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи
нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на _______ листах (при необходимости);
6) иные документы: __________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление:
"__" ________ 200_ г. _______________________________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" ________ 200_ г. _______________________________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" ________ 200_ г. _______________________________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" ________ 200_ г. _______________________________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
_____________________________________________________________________________
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы предоставлены на приеме "__" ________ 200_ г.
Входящий номер регистрации заявления ________________________
Выдана расписка в получении документов "__" ________ 200_ г. N ____
Расписку получил "__" ________ 200_ г. _______________________________
(подпись заявителя) (должность,
______________________________________________ ______________________________
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)