Приложение к Положению от 18.09.2007 г № Б/Н Положение

Анкета-заявка на участие во всероссийском юниорском лесном конкурсе «Подрост»

1. Название работы: _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Номинация: ___________________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество автора(-ов) (полностью) _______________________
_________________________________________________________________________
4. Статус автора: обучающийся /педагог/ учреждение
                  (ненужное зачеркнуть)
5. Дата рождения ________________________________________________________
6. Домашний адрес (с индексом) __________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Место  учебы  (общеобразовательное  учреждение,  класс)   или   работы
(организация, должность) ________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Учреждение,  направляющее  работу  (полное название, адрес с индексом,
телефон, факс, Е-mail) __________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
9. Объединение  обучающихся  (школьное  лесничество,  кружок, клуб, т.п.)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
10. Фамилия,  имя,  отчество  руководителя  и  консультанта  работы (если
имеются) ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
11. Должность, место работы руководителя ________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Примечания ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата заполнения "__" ________ 200_ г.    Подпись ________________________