Приложение к Приказу от 22.10.2004 г № 1350

                                     СПРАВКА
Выдана (кому) _______________________________________________________________
                    (Ф.И.О. руководителя и наименование учреждения)
    На  основании  полученного  запроса  из администрации  района  (города) с
информацией  о лицах  из числа отобранных для включения в списки кандидатов в
присяжные  заседатели   дана настоящая справка, что указанные лица не состоят
на учете в связи с заболеванием алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией.
    Приложение. Списки  с  информацией  о  лицах   из  числа  отобранных  для
включения в списки кандидатов в присяжные заседатели.
Руководитель учреждения
Ф.И.О.                                                          Подпись
                                                           Печать учреждения
"__" __________ 200_ г.
Срок действия до "__" ________ 200_ г.