--------------------------------
<*> Исследования проводятся в территориальных медицинских учреждениях по месту жительства (прикрепления полиса ОМС).
--------------------------------
<**> Ввиду территориальной близости приписанного контингента и возможности проведения необходимых исследований и консультаций специалистов на базе поликлиники ГУЗ "Госпиталь для ветеранов войн" г. Набережные Челны.
--------------------------------
<***> Сроки давности анализов согласно Приказам МЗ РТ от 31.05.2002 N 618, от 17.07.2002 N 844.
"Набережные Челны" Направление в поликлинику ГУЗ "Госпиталь для ветеранов войн" г. Набережные Челны 423802, РТ, г. Набережные Челны, ул. Набережная Тукая, д. 39, телефоны регистратуры поликлиники: (8552)71-44-39; (8552)71-33-30 ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────1. ___________________________________________________________________________________ наименование медицинского учреждения 2. Ф.И.О. врача ______________________________________________________________________ 3. Ф.И.О. пациента ___________________________________________________________________ 4. Возраст _____________ 5. Пол __________ 6. Категория пациента _____________________ 7. Цель направления (1. - консультация специалиста (уточнение диагноза), 2. - плановое стационарное лечение, 3. - обследование перед МСЭ, 4. - проведение реабилитационных мероприятий по ИПР, 5. - обследование, 6. - прочее (указать) (нужное подчеркнуть) ______________________________________________________________________________________ 8. Направительный диагноз ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 9. Краткая выписка из амбулаторной карты (анамнез заболевания, последнее стационарное лечение, предшествующие консультации специалистов, эффективность проводимого лечения) ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Дата ______________________ Подпись врача ____________________ Заместитель главного врача ____________________________ Ф.И.О., подпись Назначенная дата приема __________ Печать учреждения |
Направление в поликлинику ГУЗ "Госпиталь для ветеранов войн" г. Набережные Челны 423802, РТ, г. Набережные Челны, ул. Набережная Тукая, д. 39, телефоны регистратуры поликлиники: (8552)71-44-39; (8552)71-33-30 ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── |
1. ___________________________________________________________________________________ наименование медицинского учреждения 2. Ф.И.О. врача ______________________________________________________________________ 3. Ф.И.О. пациента ___________________________________________________________________ 4. Возраст _________ 5. Пол _________ 6. Категория пациента __________________________ 7. Цель направления (1. - консультация специалиста (уточнение диагноза), 2. - плановое стационарное лечение, 3. - обследование перед МСЭ, 4. - проведение реабилитационных мероприятий по ИПР, 5. - обследование, 6. - прочее (указать) (нужное подчеркнуть) ______________________________________________________________________________________ 8. Направительный диагноз ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 9. Краткая выписка из амбулаторной карты (анамнез заболевания, последнее стационарное лечение, предшествующие консультации специалистов, эффективность проводимого лечения) |
10. Данные лабораторных и инструментальных методов исследований: 1 - ОАК ______________________________________________________________________________ 2 - ОАМ ______________________________________________________________________________ 3 - ЭКГ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 4 - RW _______________________________________________________________________________ 5 - ВИЧ (для пациентов до 50 лет, старше 50 лет - по показаниям) _____________________ 6 - Флюорография (Ro-графия) легких __________________________________________________ 11. Другие исследования (указать) ____________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Дата ______________________ Подпись врача ____________________ Заместитель главного врача ________________________________ Ф.И.О., подпись Назначенная дата приема __________ Печать учреждения |
Направление в стационар _______________________ отделение ГУЗ "Госпиталь для ветеранов войн" г. Набережные Челны 423802, РТ, г. Набережные Челны, ул. Набережная Тукая, д. 39, тел. приемного покоя: (8552) 71-32-10 | |
поликлиника ГУЗ "Госпиталь для ветеранов войн" г. Набережные Челны ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────1. Ф.И.О. врача ______________________________________________________________________ 2. Ф.И.О. пациента ___________________________________________________________________ 3. Возраст _________ 4. Пол _________ 5. Категория пациента __________________________ 6. Цель направления __________________________________________________________________ (1. - плановое стационарное лечение, 2. - обследование перед МСЭ, 3. - проведение реабилитационных мероприятий по ИПР, 4. - обследование (уточнение диагноза), 5. - прочее (указать) (нужное подчеркнуть) 7. Направительный диагноз: ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 8. Лабораторные исследования: 1 - ОАК ______________________________________________________________________________ 2 - ОАМ ______________________________________________________________________________ 3 - RW _______________________________________________________________________________ 4 - ВИЧ (для пациентов до 50 лет, старше 50 лет - по показаниям) _____________________ 9. Инструментальные исследования: 9.1. - ЭКГ ___________________________________________________________________________ 10. Рентгеновские исследования (флюорография легких) _________________________________ 11. Консультации специалистов, другие методы исследований, 1. терапевт __________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 2. невролог __________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 3. хирург ____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 4. другие специалисты (окулист, ЛОР, гинеколог, уролог) ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ | |
Дата ______________________ Заместитель главного врача _____________________________ Подпись врача _____________ Ф.И.О., подпись | |
Назначенная дата госпитализации ____________ печать учреждения |