Приложение к Приказу от 21.03.2008 г № 213 Правила
СЧЕТ-РЕЕСТР N ____
медицинских услуг, оказанных стационаром
за период с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ
по Территориальной программе ОМС/в рамках
перехода на преимущественно одноканальное финансирование
Наименование и адрес
юридического лица: ________________________
договор (с ФОМС РТ) N ________ дата
ДД.ММ.ГГ. договор (с СМО _________________)
наименование СМО
N _______ дата ДД.ММ.ГГ.
Отделение ЛПУ: ______
Профиль койки: ______
| N
п/п |
Номер
истории
болезни/
полис/
документ |
Фамилия
Имя
Отчество |
Дата
рожд./
Пол |
Адрес/
Страховая
организация/
Место работы |
Соц.
пол. |
Напр.
ЛПУ/
Вид
госп. |
Дата
поступл./
выписки |
Кол-во
дней
КСГ/
факт./
опл. |
Код КСГ и
наименование
заболевания
по КСГ/
Услуга |
Стоимость
койко-дня,
руб. |
Стоимость
лечения
руб. |
Исход
лечения/
МКБ-10 |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
Руководитель учреждения _________________/______________/
Главный бухгалтер _________________/______________/
М.П. Зав. отделением _________________/______________/
Экономист _________________/______________/