Приложение к Приказу от 21.03.2008 г № 213 Правила
СВОДНЫЙ СЧЕТ-РЕЕСТР N ____
медицинских услуг, оказанных
учреждением ____________ за период с ДД.ММ.ГГ
по ДД.ММ.ГГ по Территориальной программе ОМС/в рамках
перехода на преимущественно одноканальное финансирование
Наименование и адрес юридического лица: _______
договор (с ФОМС РТ) N _______ дата
ДД.ММ.ГГ. договор (с СМО _________________)
наименование СМО
N ________ дата ДД.ММ.ГГ
| Отделение
ЛПУ/профиль
коек |
Количество
выбывших
больных |
Количество койко-дней |
Стоимость лечения (рублей) |
|
|
Фактические |
По КСГ |
Оплачиваемые |
Всего |
Основное
заболевание |
Реанимация |
Доп.
мед. услуги |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
Руководитель учреждения _________________/______________/
М.П. Главный бухгалтер _________________/______________/
Дата формирования