Решение от 08.04.2008 г № Б/Н

О случаях материнской смертности

На заседании Координационного Совета проведен разбор случаев материнской смертности: М., 1975 г.р., проживавшей в Актанышском районе, умершей 02.01.2008 в родильном отделении Актанышской ЦРБ, и М., 1975 г.р., проживавшей в г. Казани, умершей 23.02.2008 в родильном отделении МУЗ "КРД N 1" г. Казани.
Проведен экспертный анализ случая материнской смертности М., произошедшего в Актанышской ЦРБ, установлено:
Взята на диспансерный учет по поводу данной беременности в женской консультации Актанышской ЦРБ на сроке 8 недель, отнесена к высокой группе риска акушерских и перинатальных осложнений. Беременность - 6-я, в 1998 и 1999 гг. срочные роды с массой новорожденных 3500.0 и 3700.0; 3 медицинских аборта (2003, 2004, 2005 гг.).
I триместр протекал без осложнений; во II-м триместре имели место: угроза прерывания беременности, проявления гипертонической болезни. Проведено стационарное лечение в гинекологическом отделении. В III-м триместре - стационарное лечение в родильном отделении по поводу гестоза на фоне обострения хронического пиелонефрита.
Поступила в родильное отделение Актанышской ЦРБ 01.01.2008 в 15.00 с диагнозом: "Беременность 38 недель. Отеки беременных" в удовлетворительном состоянии, 02.01.2008 в 15.00 зафиксировано начало родовой деятельности.
В связи с отхождением околоплодных вод 02.01.08 в 17.30 начата стимуляция родовой деятельности внутривенным введением окситоцина.
В 21.20 родился живой доношенный плод мужского пола весом 3200 г, одномоментный объем кровопотери составил 2000 мл. Произведенное под внутривенным обезболиванием ручное отделение и выделение последа не привело к остановке кровотечения. Продолжена интенсивная инфузионная терапия (инфукол; аминокапроновая кислота и др.).
В 22.30 развилась клиника геморрагического шока. Противошоковая терапия (гормоны, утеротоники, дыхательные аналептики), реанимационные мероприятия - без эффекта. В 23.10 констатирована биологическая смерть.
Клинический диагноз: Роды III на сроке 38 недель. Профузное маточное кровотечение. Геморрагический шок. Отеки беременных 1 ст. Хронический пиелонефрит. Варикозная болезнь нижних конечностей. Преждевременное излитие околоплодных вод. ОАА. Разрыв матки?
Патолого-анатомический диагноз: Беременность VI, роды III на сроке 39 недель. Разрыв боковых стенок матки: справа - продольный длиной 9 см, слева - продольный длиной 8 см, на 2/3 толщи миометрия. Расслаивающая субсерозная гематома в периметрии и широкую связку матки справа. Маточное кровоизлияние из разрывов матки 2000 мл (по клиническим данным). Острая постгеморрагическая анемия: малокровие всех внутренних органов, нефронекроз (расхождение диагнозов).
Заключение: смерть беременной М., 32 лет, наступила в результате массивного акушерского кровотечения, тяжелого геморрагического шока, декомпенсированной гиповолемии, возникших на фоне неполного разрыва матки.
Координационный Совет отмечает следующие замечания по ведению беременной, роженицы, родильницы и медицинской документации:
- во время беременности: не учтены все факторы риска акушерской и перинатальной патологии, нет коррекции плана ведения беременной при развитии осложнений и обострения экстрагенитальной патологии, беременная высокой степени риска развития осложнений не госпитализирована в учреждение соответствующего уровня, не предприняты меры по обеспечению оказания помощи в полном объеме при развитии осложнений в родах, несвоевременно начато лечение угрозы прерывания беременности, неверно выставлен диагноз "гестоз", неоправданна госпитализация в гинекологическое отделение на сроке беременности 23 недели с последующим нахождением до 30 недель, недостаточный объем лабораторного обследования (нет определения гематокрита, тромбоцитов крови, бактериологического исследования мочи); не обоснована выписка из родильного отделения на сроке 37 нед. беременности при наличии в диагнозе гестоза;
- в родильном доме: не организован лабораторный мониторинг, не обосновано назначение дозы окситоцина, не установлен диагноз разрыва матки, неадекватна инфузионно-трансфузионная программа при лечении геморрагического шока, реанимационные мероприятия проводились в неполном объеме, имеются хронологические ошибки в записях, не предпринята попытка к оперативному лечению, не указана общая кровопотеря, не вызван анестезиолог-реаниматолог для протезирования витальных функций.
С учетом вышеизложенного, по результатам обсуждения на заседании Координационного Совета и заключению экспертов, смерть М. считать условно предотвратимой.
Кроме того, при проведении проверки района установлено неудовлетворительное состояние материально-технической базы родильного отделения; недостаточное кадровое обеспечение службы детства и родовспоможения, не позволяющее обеспечить оказание стационарной помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным в полном объеме.
Учитывая вышеизложенное, Координационный Совет РЕШАЕТ:
1.Начальникам Управлений здравоохранения исполнительных комитетов муниципальных образований, главным врачам центральных районных больниц обеспечить:
1.1.действенный личный контроль за проведением комплекса мероприятий по профилактике материнской смертности;
1.2.выполнение алгоритма оказания медицинской помощи при акушерских кровотечениях;
1.3.выполнение нормативных документов Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Министерства здравоохранения Республики Татарстан по диспансеризации, обследованию и лечению женщин фертильного возраста, беременных и детей первого года жизни в лечебно-профилактических учреждениях;
1.4.своевременную госпитализацию беременных с экстрагенитальной патологией в профильные отделения стационара;
1.5.преемственность педиатрической, лечебной и акушерско-гинекологической служб в оказании медицинской помощи девочкам-подросткам и женщинам фертильного возраста с хронической патологией;
1.6.контроль за своевременным выявлением беременных женщин с высокой и средней степенью риска акушерской патологии, ранним выявлением и лечением инфекций, передаваемых половым путем, применением скрининговых методов контроля состояния плода посредством ультразвуковых исследований, доплерометрии, кардиотокографии при беременности и в родах, соблюдением этапности оказания медицинской помощи;
1.7.проведение мониторинга беременных в полном объеме с целью улучшения качества оказания медицинской помощи;
1.8.материально-техническое оснащение и лекарственное обеспечение родовспомогательных учреждений в соответствии с существующими стандартами;
1.9.решение совместно с Главой муниципального района вопроса о выделении средств согласно Постановлению Кабинета Министров РТ от 03.04.2001 N 603 "О дальнейших мерах по обеспечению безопасного материнства".
2.Главному врачу ГУЗ "Актанышская ЦРБ" Э.Э.Мифтаховой:
2.1.закрыть родильное отделение ГУЗ "Актанышская ЦРБ" в соответствии с Приказом МЗ РТ;
2.2.привести материально-техническую базу родильного отделения и палаты интенсивной терапии в соответствие с табелем оснащения;
2.3.организовать круглосуточное дежурство анестезиолога-реаниматолога, неонатолога, фельдшер-лаборанта в родильном отделении;
2.4.привести коечный фонд в соответствие со структурой госпитализации (койки для беременных и рожениц и койки патологии беременности);
2.5.направить врачей неонатологов и анестезиологов-реаниматологов в Перинатальный центр ГМУ "РКБ" МЗ РТ для обучения на рабочем месте;
2.6.взять под личный контроль диспансеризацию беременных в женской консультации с выделением группы высокого риска по акушерской и экстрагенитальной патологии, госпитализацию беременных с экстрагенитальной патологией в профильные отделения стационара;
2.7.разработать план мероприятий по снижению и профилактике материнской и младенческой смертности на территории, представить его в Министерство здравоохранения РТ до 1 июня 2008 года;
2.8.проводить детальный разбор всех случаев материнской, младенческой смертности и мертворождаемости с учетом рекомендаций специалистов клинико-экспертных отделений ГМУ "РКБ" МЗ РТ и ГМУ "ДРКБ" МЗ РТ;
2.9.рассматривать вопросы профилактики материнской и младенческой смертности на медицинских советах с обязательным приглашением заместителей глав администраций, курирующих социальные вопросы;
2.10.усилить контроль за ведением медицинской документации в женской консультации и родильном отделении согласно нормативной базе.
3.Ведущему консультанту по акушерству и гинекологии отдела медико-социальных проблем материнства и детства МЗ РТ Н.Н.Гайнановой:
3.1.обеспечить проведение динамического контроля за состоянием материнской смертности в Республике Татарстан;
3.2.координировать работу Перинатального консилиума;
3.3.организовать проведение аттестации врачей, принимавших участие в оказании акушерско-гинекологической помощи умершей М. (ГУЗ "Актанышская ЦРБ").
4.Главному врачу РКБ МЗ РТ Кормачеву М.В.:
4.1.принять меры по совершенствованию организационно-методической работы на территориях республики по профилактике материнской и младенческой смертности, обеспечить контроль за кураторской работой акушеров-гинекологов на территориях республики;
4.2.взять под личный контроль работу клинико-экспертного отделения по рецензированию случаев материнской, младенческой смертности и мертворождаемости;
4.3.своевременно (в течение суток) информировать отдел охраны семьи, материнства, отцовства и детства МЗ РТ о всех случаях госпитализации в тяжелом состоянии беременных, рожениц и родильниц из территорий Республики Татарстан.
Заместитель министра
Р.К.ГОЛУБЕВА