Приложение к Приказу от 26.11.2004 г №№ 21-51-227, 178

                             ________________________________________________
                                             наименование органа казначейства
                             ________________________________________________
                               наименование организации, номер лицевого счета
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                  на закрытие лицевого счета N __________
                         от "__" ________ 200_ г.
В связи с ______________________________________________________________
                         (причина закрытия лицевого счета)
Прошу закрыть лицевой счет клиента:
_____________________________________________________________________________
                         (лицевой счет к закрытию)
Основание для закрытия ______________________________________________________
                                     (наименование документа)
Приложения: _________________________________________________________________
                                     (наименование документа)
Руководитель _______________________    _____________________________________
                      (подпись)                (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ___________________   _____________________________________
                        (подпись)              (расшифровка подписи)
-----------------------------------------------------------------------------
                        Отметка органа казначейства
                         о закрытии лицевого счета
Руководитель ________________________   _____________________________________
                     (подпись)                  (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ____________________   ____________________________________
                        (подпись)                (расшифровка подписи)
Исполнитель ____________________  _________________  ________________________
                (должность)           (подпись)       (расшифровка подписи)
"__" ________ 200_ г.