Приложение к Приказу от 14.07.2008 г № 626
Код формы по ОКУД ______________________ Код учреждения по ОКПО _____________________
───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────
Наименование учреждения │ МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
│
│ Форма N 110/уТ-08
───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────
КАРТА ВЫЗОВА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ N __________
"__" __________ 200__ г. Сообщено:
┌────────┬─────────┬────────┬─────────┬───────────┐
бригаде на вызоввызова станцию Ф.И.О. дежурного: | поступ.
вызова
| | | | | | |
2. Журнал
┌───────────────────┐ 5а│Код диагноза │
| ожидания
бригады
| доезда до
вызова
| у
больного
| общее на вызов
| |
| | | | | | | | | ┤ │ | | | | | | 23а
Код КСГ │
1
| | | | | ┤ | |
| | 2
| 3
| ┤4 │ |
| передачиприбытияокончаниявозвращ.на1а1.Милиция02: |
2. Адрес: _________________________________ Вызывает ________________________________
Ф.И.О. пациента: ____________________________________________________________________
Повод к вызову _________________________________ Дата рождения ______________________
Проживает: __________________________________________________________________________
Страховая компания _________________________ номер страхового полиса ________________
Документ, удостоверяющий личность ____________________ серия, номер _________________
3.
| 1. Вид мед. помощи |
|
- причина не известна |
16.3 |
7. Больной |
|
11. Причина Н.С. |
|
клин. смерть |
13.1 |
| Неотложная |
3 |
- несчастный случай |
16.4 |
городской |
7.1 |
Непроизводствен.: |
11.1 |
шок |
13.2 |
| Скорая |
4 |
смерть в присутствии |
16.5 |
сельский |
7.2 |
травма бытовая |
11.2 |
кома |
13.3 |
| 2. Цель обращения |
|
4. Бригада (вид мед. услуги) |
|
приезжий |
7.3 |
транспортная |
11.3 |
отек легких |
13.4 |
| Несчастный случай |
44 |
Общепроф-я |
1SN1 |
2SN1 |
8. Место вызова |
|
в т.ч. ДТП |
11.4 |
сердечная астма |
13.5 |
| Внезап. заболевание |
45 |
- для взр. нас. |
1SN1 |
2SN1 |
улица |
8.1 |
уличная |
11.5 |
эмболия |
13.6 |
| Роды, пат. берем-ти |
46 |
- для дет. нас. |
1SN1 |
2SN1 |
квартира |
8.2 |
спортивная |
116 |
асфиксия |
13.7 |
| Перевозка |
47 |
фельдшерская |
1SN2 |
2SN2 |
рабочее место |
8.3 |
школьная |
11.7 |
судороги |
13.8 |
| 3. Результат выезда |
|
БИТ |
- |
2SN3 |
леч. учреждение |
8.4 |
прочая |
11.8 |
о. кровотечение |
13.9 |
| помощь оказана на месте |
11 |
психиатрическая |
1SN3 |
2SN4 |
общест. место |
8.5 |
Производственная |
11.9 |
коллапс |
13.10 |
| дост. на госпит. |
12 |
другая |
1SN4 |
1SN5 |
школа, ДДУ |
8.6 |
промышленная |
11.10 |
анурия |
13.11 |
| больной не найден |
13 |
5. Вызов |
|
подстанция |
8.7 |
с/хозяйственная |
11.11 |
14. Внешние причины НС |
|
| вызов ложный |
14 |
первичный |
5.1 |
9. Больной |
|
транспортная, в т.ч. ДТП |
11.12 |
отравления |
14.1 |
| отказ от помощи |
15 |
повторный |
5.2 |
пьяный |
9.1 |
прочая |
11.13 |
утопление |
14.2 |
| биолог. смерть |
16 |
"на себя" |
5.3 |
трезвый |
9.2 |
Криминальная |
11.14 |
воздействие и др. внеш. причин |
14.3 |
| смерть до приезда |
16.1 |
6. Пол |
М |
6.1 |
10. Подлежит акт. посещен. пол-ки N ___ |
10.1 |
12. Подозрение на суицид |
12.1 |
15. Соц. статус |
15.1 |
| - хр. заболевание |
16.2 |
|
Ж |
6.2 |
|
|
13. Осложнения |
|
|
|
4. Больной: доставлен в _______________ г. б., тр. пункт в "____" час.,
"___" мин., оставлен на месте
Способ транспортировки: на носилках, на руках, пешком
Отказ от госпитализации: _______________________________ /подпись больного/
Бригада _______________ Врач: ________________ Водитель: __________________
Фельдшер: _________________________________________________________________
5. Диагноз: основной ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
сопутствующий _____________________________________________________________
6. Жалобы: _____________________ 8.
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
7. Анамнез: ____________________
________________________________
________________________________
________________________________ | | | До/После оказания помощи
| А/Д
| | | ЧСС
| | | Пульс
| | | чд
| | | Т
| | | Начало заболевания
| До3ч.36ч.624ч.св.24ч.
|
|
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Аллерг. анамнез ___________________________________________________________
Эпид. анамнез _____________________________________________________________
Физиолог. отправления ________________ Рабочее АД _____/_______ мм. рт. ст.
9. СОСТОЯНИЕ: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое
10. ПОЛОЖЕНИЕ: активное, вынужденное __________________________, пассивное.
11. СОЗНАНИЕ: ясное, сомнолентность, сопор, кома _______________ степени,
делирий, галлюцинации, амнезия, б-ой возбужден, неадекватен.
12. КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ: ОКРАСКА: физиологическая, бледная, бледноцианотичная,
акроцианоз, цианотичная, серая, иктеричная, гипермированная, мраморность;
ТЕМПЕРАТУРА: теплая, горячая, холодная.
ВЛАЖНОСТЬ: влажная, сухая, потливость, проливной пот.
СЫПЬ: отсутствует, пятнистая, папулезная, пятнисто-папулезная,
везикулезная, петехиальная, геморрагическая, розеолезная, буллезная, ее
локализация: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. ОТЕЧНОСТЬ ТКАНЕЙ: отсутствует, есть, ее локализация: __________________
___________________________________________________________________________
14. СЛИЗИСТЫЕ: ОКРАСКА: розовая, бледная, цианотичная, гипермированная,
локализация: ______________________________________________________________
ВЛАЖНОСТЬ: влажные, сухие. ЭНАНТЕМА: нет, есть, ее характер _______________
__________________________________ локализация: ___________________________
___________________________________________________________________________
15. ЯЗЫК: влажный, сухой, чистый, обложен _________________________ налетом
16. МИНДАЛИНЫ: не увеличены, гипертрофированы до ___________ степени,
отечны, налетов нет, налеты есть, их характер, локализация: _______________
___________________________________________________________________________
17. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ: ХАРАКТЕР ДЫХАНИЯ: ритмичное, тахипноэ, брадипноэ,
аритмичное, патологический тип дыхания ____________________________________
_____________________, дыхание отсутствует.
ОДЫШКА: экспираторная, инспираторная, смешанная ___________________________
АУСКУЛЬТАЦИЯ: дыхание везикулярное, пуэрильное, жесткое, бронхиальное,
саккодированное, стенотическое, шут трения плевры (локализация) ___________
___________________________________________________________________________
ПРОВЕДЕНИЕ ДЫХАНИЯ: по всем полям, ослаблено, не проводится, где
___________________________________________________________________________
ХРИПЫ: отсутствуют, сухие _______________ влажные _________________________
крепитирующие, проводные, локализация: ____________________________________
___________________________________________________________________________
ПЕРКУССИЯ: звук легочной, притуплен, тупой, коробочный, тимпанический,
локализация: ______________________________________________________________
18. ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ: ТОНЫ СЕРДЦА: ритмичные, аритмичные, тахикардия,
брадикардия, нормальной громкости, громкие, приглушенные, глухие, не
прослушиваются, акцент __________ тона, расщепление ________________ тона,
ослабление ____________ тона, __________ ритм галопа, локализация:
___________________________________________________________________________
ШУМ: отсутствует, систолический, диастолический _________________________,
шум трения перикарда, локализация: ________________________________________
ГРАНИЦЫ СЕРДЦА: в пределах нормы, расширены влево, расширены вправо,
средостение смещено влево, средостение смещено вправо.
ПУЛЬС: нормальный, твердый, мягкий, нитевидный, отсутствует (где?) ________
___________________, дефицит пульса: есть, нет, ритмичный, аритмичный.
19. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС: ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ НЕРВЫ: без патологии, птоз:
справа, слева; анизокория: S>D, S
взора: вправо, влево, асимметрия лица (ее характер) _____________ нистагм:
горизонтальный, вертикальный; дисфагия, афония, отклонение языка: вправо,
влево, афазия, дизартрия __________________________________________________
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ: не нарушена, понижена, отсутствует, гиперестезия,
локализация: ______________________________________________________________
СУХОЖИЛЬНЫЕ РЕФЛЕКСЫ: живые - равные, гипорефлексия, арефлексия,
гиперрефлексия, локализация: ______________________________________________
ТОНУС МЫШЦ: сохранен, атония, гипотонус, гипертонус, локализация: _________
___________________________________________________________________________
КООРДИНАЦИЯ ДВИЖЕНИЙ: не нарушена, положительная пальценосовая проба, в
позе Ромберга: устойчив, неустойчив, тремор (его характер): _______________
___________________________________________________________________________
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РЕФЛЕКСЫ: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
МЕНИНГЕАЛЬНЫЕ ЗНАКИ: ______________________________________________________
СУДОРОГИ: отсутствуют, клонические, тонические, клонико-тонические,
локализация: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
20. ЖИВОТ: ОСМОТР: не увеличен, увеличен за счет: _________________________
ПАЛЬПАЦИЯ: мягкий, умеренно напряжен, напряжен, локализация: ______________
___________________________________________________________________________
БОЛЕЗНЕННОСТЬ: отсутствует, слабая, выраженная, локализация _______________
___________________________________________________________________________
НАЛИЧИЕ СИМПТОМОВ: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ПЕЧЕНЬ: не увеличена, увеличена на ________ см, безболезненная, болезненная
СЕЛЕЗЕНКА: не увеличена, увеличена на _______ см, безболезненна, болезненна
ХАРАКТЕР СТУЛА: ___________________________________________________________
21. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС: _____________________________________________________
22. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ (ЭЛЕКТРОКАРДИОСКОПИЯ):
Р-___, PQ-___, QRS-___, QT___, RR-___ ЧЧС-____ в мин.
ST - на изолинии, выше на _________ мм, в отведении _______________________
ниже на ___________ мм, в отведении _____________________
Т(+) в _____________ в отв., Т(-) в ___________ отв.
Заключение: ритм: __________________ положение ЭОС: _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Динамика ЭКГ по сравнению с ЭКГ от "__" ___________ 20__ г.:
отсутствует, есть (ее характер) ___________________________________________
___________________________________________________________________________
23. ОКАЗАННАЯ ПОМОЩЬ 22а
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________ | ───────────────────┐Использовано: │ | ┤1. Дефибриллятор │2. Эл. кардиограф │3. Кисл. ингалятор │4. ИВЛ │5. Интубация │6. Инфузия │7. Небулайзер │8. Глюкометр │9. Шприцы │10 Перчатки │11. Салфетки │12. Бинты │ | |
|
24. Согласен на медицинский осмотр, с объемом медицинской помощи ознакомлен
и согласен (подпись)
___________________________________________________________________________
┌──────────────────────────────┐
Шифр причины повторного вызова | ЭФФЕКТ ОТ ПРОВЕДЕННОЙ
ТЕРАПИИ:
улучшение
без улучшения
ухудшение
биологическая смерть
|
1
1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| Проверил:
_________
| | | 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| |
| | |
| 26.ШИФРВЫЯВЛЕННЫХДЕФЕКТОВ |