Приложение к Приказу от 24.07.2008 г № 692

"__" ________ 200__ г.                          ___________________________
                                                   (место составления)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
      (должность, фамилия, имя, отчество лица, составившего протокол)
руководствуясь  требованиями  ст. 28.3 КоАП РФ, составил настоящий протокол
об административном правонарушении.
    Сведения  о  лице, в отношении которого ведется производство по делу об
административном правонарушении:
    Для индивидуального предпринимателя:
    Фамилия, имя, отчество ________________________________________________
    Дата и место рождения _________________________________________________
    Документ, удостоверяющий личность: Паспорт серия _______ N ____________
выдан _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                               (когда, кем)
    Место жительства ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
    ОГРН ИП _______________________________________________________________
    Наименование регистрирующего органа ___________________________________
    _______________________________________________________________________
    ИНН ___________________________________________________________________
    Для юридического лица:
    Полное наименование ___________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    Место нахождения ______________________________________________________
    ОГРН __________________________________________________________________
    Наименование регистрирующего органа ___________________________________
    _______________________________________________________________________
    ИНН ___________________________________________________________________
    Представитель юридического лица:
    Фамилия, имя, отчество ________________________________________________
    Должность _____________________________________________________________
    Дата и место рождения _________________________________________________
    Документ, удостоверяющий личность: Паспорт серия _______ N ____________
выдан
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                               (когда, кем)
    При проведении проверки _______________________________________________
___________________________________________________________________________
                        (указывается цель проверки)
на основании распоряжения (приказа) Министерства здравоохранения Республики
Татарстан   от   ____._____   200__   г.  N  ________  обнаружены нарушения
лицензионных требований и условий.
    Описание административного правонарушения:
    Место совершения административного правонарушения _____________________
___________________________________________________________________________
    Время совершения административного правонарушения _____________________
    Событие административного правонарушения ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Статья     Кодекса    Российской    Федерации    об    административных
правонарушениях,   предусматривающая  административную  ответственность  за
данное административное правонарушение:
    Статья 14.1, часть третья (четвертая).
    Статья 19.20, часть вторая (третья).
    Объяснение  индивидуального предпринимателя или законного представителя
юридического  лица,  в  отношении  которых  ведется производство по делу об
административном правонарушении:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Иные сведения, необходимые для разрешения дела:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Индивидуальному  предпринимателю  (законному представителю юридического
лица),   в   отношении    которого   ведется   производство   по   делу  об
административном  правонарушении,  разъяснены  его   права  и  обязанности,
предусмотренные   ст. 25.1   (25.4) Кодекса   Российской    Федерации    об
административных правонарушениях.
    ______________________                       "__" ________ 200__ г.
          подпись
    С  протоколом об административном правонарушении ознакомлен. Объяснений
и  замечаний по содержанию протокола не имею. Копию настоящего протокола об
административном правонарушении получил.
____________   ____________________________________________________________
  подпись        фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя
                 (законного представителя юридического лица), в отношении
                 которого ведется производство по делу об административном
                                     правонарушении
"__" ________ 200__ г.
    Индивидуальный  предприниматель  (законный  представитель  юридического
лица),   в   отношении   которого   ведется    производство   по   делу  об
административном  правонарушении, отказался   от  подписания  протокола  об
 административном правонарушении.
___________________________________________________________________________
        подпись, фамилия, имя, отчество лица, составившего протокол
    К настоящему протоколу прилагаются:
    1.   Распоряжение   (приказ)  Министерства  здравоохранения  Республики
Татарстан о проведении проверки (копия).
    2. Акт ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                        (указать наименование акта)
от ___.___ 200__ г. N ____ (копия).
    3.    Объяснение    индивидуального   предпринимателя   или   законного
представителя  юридического  лица, в отношении которых ведется производство
по делу об административном правонарушении.
    4.    Замечания    индивидуального    предпринимателя   или   законного
представителя  юридического  лица, в отношении которых ведется производство
по делу об административном правонарушении, по содержанию протокола.
    Протокол составил:
______________________________________  ___________  ______________________
должность лица, составившего протокол     подпись      инициалы, фамилия
"__" ________ 200__ г.