Письмо от 22.11.2008 г № 09/6676

О направлении анкеты «Изучение мотивов суицидов среди детей и подростков»

Министерство здравоохранения Республики Татарстан направляет для работы анкету "Изучение мотивов суицидов среди детей и подростков".
Информацию необходимо представлять в период сдачи годовых отчетов за 2008 год в отдел медико-социальной помощи детям подросткового возраста ГМУ "Детская республиканская больница" Министерства здравоохранения Республики Татарстан.
Заместитель министра
Р.К.ГОЛУБЕВА

Анкета
"Изучение мотивов суицидов среди детей
подросткового возраста"
1. Территория ____________________________________________________________.
2. Ф.И.О. подростка ______________________________________________________.
3. Возраст (сколько полных лет) __________________________________________.
4. Суицид (нужное подчеркнуть):
- завершенный (летальный исход);
- незавершенный (ребенок остался жив).
5. Состав семьи (нужное подчеркнуть):
1. мать и отец;
2. мать и отчим;
3. отец и мачеха;
4. одна мать;
5. один отец;
6. ребенок воспитывался без родителей.
6. Социальный статус родителей (служащие, чиновники, рабочие,
безработные):
мать _____________________________________________________________________;
отец _____________________________________________________________________.
7. Сколько было детей в семье __________________
8. Здоровье подростка (нужное подчеркнуть):
I группа здоровья;
II группа здоровья;
III группа здоровья;
IV группа здоровья;
V группа здоровья.
Отставание в умственном развитии.
Наличие нервно-психических заболеваний.
9. Школьная успеваемость (нужное подчеркнуть):
1. Хорошая.
2. Удовлетворительная.
3. Неудовлетворительная.
10. Факторы риска, имеющиеся в данной семье:
1. многодетная семья
2. неполная семья
3. родители-инвалиды
4. ребенок-инвалид
5. родители-пенсионеры
6. семьи вынужденных переселенцев
7. опекунские семьи
8. родители-наркоманы, алкоголики
9. зарегистрировано жестокое обращение с детьми
10. малообеспеченные семьи
11. другие _______________________________________________________________.
11. Характеристика поведения ребенка (нужное подчеркнуть):
1. Выходит из себя (никогда, иногда, часто, очень часто).
2. Спорит со взрослыми (никогда, иногда, часто, очень часто).
3. Активно не принимает или отказывается выполнять требования или
правила, установленные взрослыми (никогда, иногда, часто, очень часто).
4. Нарочно раздражает людей (никогда, иногда, часто, очень часто).
5. Обвиняет других в собственных ошибках или неподобающем поведении
(никогда, иногда, часто, очень часто).
6. Обидчив или легко раздражается из-за чужих действий (никогда, иногда,
часто, очень часто).
7. Злобен и нетерпим к критике (никогда, иногда, часто, очень часто).
8. Недоброжелателен или мстителен (никогда, иногда, часто, очень часто).
12. Примеры поведения последние 12 месяцев перед суицидом (подчеркнуть
нужное):
Часто бывает зачинщиком драк.
Часто изводит, запугивает или угрожает окружающим.
Часто прогуливает школу (если да, то с какого возраста).
Поздно возвращается домой, несмотря на запреты родителей (если да, то с
какого возраста).
Часто лжет, чтобы получить какие-либо блага или уклониться от обязанностей
(то есть "надувает" других).
Умышленно причинял ущерб чужому имуществу.
Проявляет физическую жестокость по отношению к животным.
Проявляет физическую жестокость по отношению к людям.
Принуждал кого-либо к сексу.
13. Наблюдалось ли у ребенка асоциальное поведение (подчеркнуть):
- употребление алкоголя;
- употребление табака;
- употребление наркотиков;
- токсикомания;
- правонарушения;
- агрессивность, жестокость;
- нарушение норм сексуальных отношений;
- асоциальное поведение не наблюдалось.
14. Были ли суицидальные попытки ранее:
- да;
- нет.
15. Если была суицидальная попытка, то был ли данный подросток взят на
учет психиатром (нужное подчеркнуть):
- да;
- нет.
16. Предполагаемый мотив суицида (подчеркнуть):
- систематические конфликты с родителями;
- смерть или развод родителей;
- соматические заболевания; физические страдания; уродства;
- неразделенная любовь, сексуальные проблемы;
- нарушение межличностных отношений (с друзьями, сверстниками);
- неудовлетворенность своей внешностью (реноме);
- подражание кумирам;
- принадлежность к сектантству или к какой-либо организации;
- одиночество;
- материальные трудности семьи;
- другое _________________________________________________________________.
17. В момент суицида подросток находился (подчеркнуть):
- в алкогольном опьянении;
- в наркотическом состоянии;
- в депрессивном состоянии;
- в аффективном состоянии;
- другое _____________________________________________________________.
18. Укажите, какие из перечисленных потребностей мог испытывать подросток
до самоубийства:
- потребность в любви; потребность любить и быть любимым; потребность в
ощущении своей принадлежности;
- потребность самоуважения (уверенность, независимость, признание,
внимание, значимость, восхищение);
- потребность в стабильной высокой оценке и уважении окружающих;
- потребность в максимальной реализации своих способностей;
- потребность чувствовать безопасность;
- потребность в свободе, позволяющей свободное высказывание мыслей;
- потребность в ощущении справедливости;
- потребность в получении поддержки со стороны родителей, друзей,
педагогов;
- другое _________________________________________________________________.
19. Укажите, что послужило толчком к совершению суицида:
- ссора с любимым человеком;
- ссора с родителями;
- совершение неблаговидного поступка (самоосуждение);
- опасение судебной ответственности;
- боязнь иного наказания или позора _______________;
- неудачи в учебе (получение неудовлетворительной оценки);
- желание во что бы то ни стало "отомстить" обидчику;
- оскорбления со стороны сверстников.
20. Отметьте, были ли замечены следующие предвестники самоубийства
(подчеркнуть):
1. словесные (т.е. любые высказывания подростка, которые можно трактовать
как прощание; угрозы свести счеты с жизнью):
- да, были замечены открытые высказывания;
- имели место зашифрованные (написание депрессивных стихов, необычные
разговоры с друзьями);
2. поведенческие:
- неожиданное приведение в порядок своих дел;
- возврат владельцам ценных вещей безо всяких объяснений;
- уход в себя;
- другое ______________.
21. Подчеркните основные признаки, которые указывают на отклонения в
поведении подростка, незадолго до совершения суицида:
- сверхценные увлечения (глубокая и длительная сосредоточенность на объекте
увлечения), фанатизм;
- вспышки гнева; раздражительность; обидчивость;
- нарушение пищевого поведения (переедание, голодание);
- снижение активности в обыденной жизни, яркие события не вызывают
выраженной эмоциональной реакции;
- стремление обвинять других;
- резко выражено снижение переносимости трудностей повседневной жизни (т.е.
при малейших неудачах ребенок склонен опускать руки, впадать в состояние
паники либо депрессии);
- не было замечено.
22. Укажите, какие социально-психологические службы организованы в вашем
районе:
- консультация психолога в поликлинике, стационаре (Ф.И.О. психолога
_________________________________________________);
- консультация психолога в школе (Ф.И.О. психолога _______________________,
N школы _______________);
- консультация социального работника;
- независимые (самостоятельные) психологические консультации;
- подростковые клубы с социально-психологической помощью;
- служба психологической помощи по телефону (телефон доверия);
- консультация психолога при районном отделе образования.
23. В случае незавершенного суицида какие меры реабилитации этого подростка
были предприняты:
- ребенок взят на курацию социально-психологической службой (указать какой)
__________________________________________________________________________;
- организован регулярный медико-социальный патронаж данной семьи;
- семья сменила место жительства;
- ребенок переведен в другую школу;
- другое _________________________________________________________________.
Тел. для справок: 269-53-38