Решение от 09.12.2008 г № Б/Н
О случае материнской смертности
На заседании Координационного Совета проведен разбор случая материнской смертности родильницы Г., 1981 года рождения, проживавшей в г. Казани, умершей 09.10.2008 в акушерском отделении ГУЗ "Республиканская клиническая больница N 3".
При экспертном анализе установлено:
Данная беременность - третья. Первая беременность в 2001 году завершилась срочными родами (плодом женского пола с массой 2900 гр.), вторая беременность в 2002 году медицинским абортом без осложнений.
На диспансерный учет по беременности встала в женскую консультацию N 8 МУЗ "Городская больница N 2" на сроке 9 - 10 недель. Женскую консультацию посещала регулярно, за время наблюдения проведено клинико-лабораторное обследование в соответствии с Приказом МЗ РФ от 10.02.2003 N 50.
В первом триместре беременности (7 недель) зафиксирован однократный подъем А/Д до 140/100 мм рт. ст. при обращении в поликлинику по месту жительства. Во втором триместре диагностированы: кандидозный кольпит (амбулаторное лечение), хроническая герпетическая и цитомегаловирусная инфекции в стадии ремиссии. На сроке 25 недель находилась на стационарном лечении в отделении патологии беременности МУЗ "Городской родильный дом N 4" по поводу маловодия. Лечение проведено в полном объеме.
В 31 неделю беременности установлено тазовое предлежание плода, которое сохранялось до срока родов.
В акушерское отделение ГМУ "РКБ N 3" поступила на сроке 39 недель. В стационаре проведено клинико-лабораторное обследование, в ходе которого выявлены: хроническая фетоплацентарная недостаточность, задержка внутриутробного развития плода (по данным УЗИ), пролапс митрального клапана с умеренной регургитацией, ХСН-0.
Учитывая доношенный срок беременности, тазовое предлежание плода, ХФПН, ЗВРП и категорический отказ женщины от самостоятельных родов, решено беременность завершить путем операции кесарева сечения в плановом порядке. Осложнений во время операции и проведения анестезиологического пособия не было. Родился живой плод женского пола массой 2950 гр, по Апгар 7 баллов.
После родоразрешения родильница сразу переведена в ПИТ в стабильном состоянии с нормальными показателями гемодинамики.
Через 2 часа 45 минут появились жалобы на слабость, головную боль, беспокойство, чувство онемения в руках. Отмечался подъем А/Д до 190/130 мм рт. ст., тахикардия до 120 уд/мин. Для купирования данных симптомов проведена симптоматическая терапия, после чего состояние стабилизировалось.
В 21 час 30 минут (через 5 часов 15 минут) имело место ухудшение состояния: жалобы на боли за грудиной, бледность кожных покровов, холодный пот, повышение А/Д до 190/130 мм рт. ст., тахикардия до 130-138 уд/мин. Проведена консультация терапевта, эндокринолога, посиндромная и специфическая терапия, направленная на коррекцию системы гемостаза.
В 24.00 появляются клинические признаки отека легких - розовая пенистая мокрота, кашель, цианоз, падение А/Д до 50/20 мм рт. ст., пациентка переводится на ИВЛ, проводится терапия, направленная на купирование отека. На фоне прогрессирования отека легких, гипоксии, сердечно-сосудистой недостаточности были проведены реанимационные мероприятия, которые оказались неэффективны, и в 04.15 констатирована смерть.
Клинический диагноз:
Роды II. Состояние после операции кесарево сечение 1-е сутки по поводу ягодичного предлежания. ХФПН - субкомпенсированной формы. АФЛ-синдром с развитием полиорганной недостаточности (дыхательной с отеком легких, почечной и сердечно-сосудистой). Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии? Эмболия околоплодными водами? Пролапс митрального клапана с умеренной регургитацией. ХСН-0. Гестационный пиелонефрит.
Патологоанатомический диагноз:
Беременность 39 недель. Тазовое предлежание. Операция: Лапаротомия. Кесарево сечение в нижнем сегменте по Гусакову. Эмболия околоплодными водами. Легочной дистресс-синдром. Венозное полнокровие внутренних органов. Отек легких.
Заключение: смерть родильницы Г. 26 лет наступила в результате прогрессирующего отека легких, сердечно-сосудистой недостаточности, сформированных катастрофической формой АФЛ-синдрома, эмболией околоплодными водами.
Координационный Совет отмечает следующие замечания по ведению пациентки Г.:
При наблюдении на амбулаторно-поликлиническом этапе в поликлинике МУЗ "Городская поликлиника N 17":
- не установлена причина подъема артериального давления у беременной, не проведено диагностическое обследование и не назначено профилактическое лечение;
- не госпитализирована в профильное терапевтическое отделение для исследования сердечно-сосудистой, мочевыделительной и эндокринной систем.
При стационарном лечении в ГМУ "РКБ N 3":
- не установлена причина подъема артериального давления, не проведена дифференциальная диагностика, не выставлен полный диагноз, таким образом, при ухудшении состояния проводилась посиндромная терапия без выставления клинического диагноза;
- не проведены необходимая профилактика и лечение в полном объеме тромбогеморрагических осложнений в раннем послеродовом периоде;
- недоучет анамнестических и клинических данных способствовали более поздней диагностике патологического состояния.
По результатам обсуждения на заседании Координационного Совета и по заключению экспертов, смерть пациентки Г. считать непредотвратимой, учитывая злокачественное быстрое течение респираторного дистресс-синдрома, сформированного неуправляемыми причинами.
Исходя из вышеизложенного, Координационный Совет РЕШАЕТ:
1.Начальникам Управлений здравоохранения Исполнительных комитетов муниципальных образований, главным врачам центральных районных больниц обеспечить:
1.1.Личный контроль за реализацией мероприятий по недопущению случаев материнской смертности;
1.2.Выполнение нормативных документов Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Министерства здравоохранения Республики Татарстан по диспансеризации, обследованию и лечению женщин фертильного возраста, беременных;
1.3.Анализ ситуации по направлению беременных среднего и высокого риска в учреждения родовспоможения II - III уровня.
2.Начальнику Управления здравоохранения Исполнительного комитета муниципального образования г. Казани Р.У.Ахметову:
2.1.Организовать проверку лечебно-профилактических учреждений г. Казани по ведению беременных женщин с экстрагенитальной патологией в разрезе необходимых объемов диагностического обследования, стационарного лечения в учреждениях терапевтического и специализированного профиля по показаниям. Результаты проверки представить в отдел охраны семьи, материнства, отцовства и детства МЗ РТ к 01.03.2009;
2.2.Внедрить в работу службы родовспоможения г. Казани централизованный мониторинг беременных со средней и высокой степенью риска акушерской патологии;
2.3.Неукоснительно выполнять порядок рассмотрения случаев младенческой и материнской смертности в соответствии с утвержденным Регламентом рассмотрения случаев материнской и младенческой смертности, мертворожденности и летальности в гинекологических отделениях;
2.4.Представить план работы по профилактике материнской смертности и мертворожденности в г. Казани на 2009 год.
3.Главному врачу ГМУ "РКБ N 3" А.Р.Абашеву:
3.1.Взять под личный контроль организацию работы медицинского персонала в палате интенсивной терапии акушерского корпуса;
3.2.Провести анализ оказания реанимационной помощи при неотложных состояниях в акушерстве на базе ГМУ "РКБ N 3" за 2006 - 2008 годы и представить в отдел охраны семьи, материнства, отцовства и детства МЗ РТ к 01.03.2009;
3.3.Обеспечить выезды врачей акушеров-гинекологов в курируемые территории республики в соответствии с установленным графиком.
4.Главному внештатному специалисту-эксперту акушеру-гинекологу МЗ РТ А.А.Петровой:
4.1.Организовать в рамках единого дня акушера-гинеколога семинар по диагностике, лечению и профилактике антифосфолипидного синдрома;
4.2.Активизировать работу по мониторингу беременных на базе ГМУ "Республиканская клиническая больница", представить аналитическую справку по реализации мониторинга за 2008 год в разрезе районов заместителю министра Р.К.Голубевой до 01.02.2009.
5.Ведущему консультанту по акушерству и гинекологии отдела охраны семьи, материнства, отцовства и детства МЗ РТ Н.Н.Гайнановой:
5.1.Совместно с главным внештатным специалистом МЗ РТ А.Ж.Баялиевой и сотрудниками КГМУ и КГМА (по согласованию), провести аналитический разбор первичной медицинской документации рожениц и родильниц (200 человек), которым была оказана реанимационная помощь в учреждениях родовспоможения (РКБ, г. Казань, г. Набережные Челны, г. Нижнекамск, г. Чистополь, г. Елабуга, г. Буинск, г. Бугульма, г. Альметьевск), справку представить заместителю министра Р.К.Голубевой к 01.03.2009.
6.Начальнику отдела охраны семьи, материнства, отцовства и детства МЗ РТ Е.Г.Игнашиной:
6.1.Усилить контроль за выполнением решений Республиканского Координационного Совета по внутриведомственному контролю качества оказания помощи детям и женщинам Республики Татарстан;
6.2.Разработать комплексный план работы по профилактике материнской смертности в Республике Татарстан на 2009 г. и представить на утверждение заместителю министра Р.К.Голубевой до 01.02.2009.
7.Главному врачу ГМУ "Республиканская клиническая больница" М.В.Кормачеву:
7.1.Обеспечить работу клинико-экспертного отделения в соответствии с Регламентом рассмотрения случаев материнской и младенческой смертности, мертворожденности и летальности в гинекологических отделениях;
7.2.Взять под личный контроль организацию экстренной консультативной помощи, госпитализацию и информирование в течение суток отдела охраны семьи, материнства, отцовства и детства МЗ РТ в случаях критического состояния беременных, рожениц и родильниц в республике.
Заместитель министра
Р.К.ГОЛУБЕВА