Приложение к Приказу от 15.12.2008 г № 1038
______________________________________ (федеральное агентство водных ресурсов или его территориальный орган, уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, орган местного самоуправления
ЗАЯВЛЕНИЕ ___________________________________________________________________________ (полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя физического лица или индивидуального предпринимателя) ИНН ________________ КПП ______________ ОГРН ________________ ОКПО ________________ ОКОПФ ______________ ОКФС ________________ ОКВЭД ________________ ОКОНХ ____________, действующего на основании: ┌─┐ │ │ устава └─┘ ┌─┐ │ │ положения └─┘ ┌─┐ │ │ иное (указать вид документа) _________________________________________, └─┘ зарегистрированного _______________________________________________________ (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо, индивидуальный предприниматель) Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица, индивидуального предпринимателя ________________________________________________ от "__" _________ 20__ г., (наименование и реквизиты документа) выдан "__" ____________________ г. ________________________________________ (когда и кем выдан) Место нахождения (юридический адрес) ___________________________________________________________________________ Банковские реквизиты ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ В лице ____________________________________________________________________ (должность, представитель, Ф.И.О. полностью) дата рождения __________________ паспорт серии __________________ N код подразделения _____________________, ___________________________________________________________________________ (иной документ, удостоверяющий личность) выдан "__" ____________________ г. ________________________________________ (когда и кем выдан) адрес проживания __________________________________________________________ (полностью место постоянного проживания) контактный телефон _______________, действующий от имени юридического лица: без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов) ┌─┐ │ │ на основании доверенности, удостоверенной _____________________________ └─┘ (Ф.И.О. нотариуса, округ) "__" _____________ г., N в реестре ___________________ по иным основаниям ________________________________________________________ (наименование и реквизиты документа) Прошу предоставить в пользование: ___________________________________________________________________________ Наименование водного объекта ___________________________________________________________________________ Место расположения водного объекта, его части, участка испрашиваемой в пользование акватории ___________________________________________________________________________ Географические координаты участка водопользования, площадь акватории (кв. км) для использования в целях: ___________________________________________________________________________ Указываются планируемые вид и цели использования ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ параметры водопользования ___________________________________________________________________________ а) объем забора (изъятия) водных ресурсов из поверхностного водного объекта; б) площадь и границы используемой акватории водного объекта; в) объем сброса сточных вод и т.д. ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Сроком с " " 20 г. по " " 20 г. ___________________________________________________________________________ указывается срок использования водного объекта
Приложения:
а) копии учредительных документов, выписка из Единого государственного реестра юридических лиц - для юридического лица;
выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей - для индивидуального предпринимателя;
копия документа, удостоверяющего личность, - для физического лица;
б) копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;
в) документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя, - при необходимости;
г) предложения по условиям договора, а также осуществлению водохозяйственных и водоохранных мероприятий;
д) копия документа о правах пользования земельным участком, необходимым для осуществления водопользования;
е) сведения о водном объекте;
ж) расчет и обоснование заявленного объема забора (изъятия) водных ресурсов из поверхностного объекта (при изъятии водных ресурсов); расчетные данные параметров заявленного использования водных объектов на нужды гидроэнергетики (при использовании для целей гидроэнергетики); данные о площади используемой акватории водного объекта (при использовании акватории);
з) сведения о технических параметрах:
водозаборных сооружений и мерах по предотвращению попадания рыб и других водных биологических ресурсов в эти сооружения (при изъятии водных ресурсов);
установленной мощности гидроэлектростанции, пропускной способности энергетических, сбросных и иных сооружений, сведения о рыбозащитных и рыбопропускных сооружениях (при использовании для целей гидроэнергетики);
размещаемых на акватории объектов: зданий, строений, сооружений, плавательных средств, иного обустройства акватории водного объекта (при использовании акватории);
и) сведения о наличии контрольно-измерительной аппаратуры для учета:
объема водных ресурсов, забираемых (изымаемых) из поверхностного водного объекта (при изъятии водных ресурсов);
вырабатываемой электроэнергии, контроля показателей водного режима в верхнем и нижнем бьефах (при использовании для целей гидроэнергетики);
к) сведения о лаборатории, которая будет контролировать качество воды в водном объекте, в том числе документ, подтверждающий право осуществлять данный вид деятельности;
л) расчет платы за пользование водным объектом;
м) графические материалы с отображением размещения средств и объектов водопользования, пояснительную записку к ним.
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии документов получил(а).
"__" ________ 20__ г. "__" ч. "__" мин. (дата и время подачи заявления) _________________________/________________________________________________/ (подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.) N записи в форме учета входящих документов ________________________________