Приложение к Приказу от 19.12.2008 г № 1315
Список
учащихся (студентов), подлежащих профилактическому
наркологическому медицинскому осмотру
Учебное заведение: ______________________________________________________
Факультет: ______________________________________________________________
Курс (год зачисления): __________________________________________________
Группа (класс): _________________________________________________________
Социальный статус _______________________________________________________
| N |
Ф.И.О. |
дата рожд. |
адрес
жительства |
вид док-та
и его N |
дата
осмотра |
подпись
врача |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего |
|
|
|
|
|
Ф.И.О. и подпись врача: ___________________________________________________
Ф.И.О. и подпись лица, ответственного за профосмотры по учебному
заведению: ________________________________________________________________