Приложение к Приказу от 04.02.2009 г № 109 Тариф
Информация
______________________________________________________
Наименование учреждения, наименование района (города)
района (города) об обследовании
беременных группы риска на внутриутробные инфекции
на "__" ________ 2009_ г.| Наименование учреждения | Учреждение, с которым заключен договор на проведение анализов на ВУИ | Количество беременных, вставших на диспансерный учет по беременности | Количество беременных, направленных на обследование на внутриутробные инфекции | Стоимость по представленным в СМО счетамреестрам за исследования на ВУИ | Стоимость принятых СМО к оплате счетовреестров за исследования на ВУИ | Стоимость оплаченных СМО счетовреестров за исследования на ВУИ | Средства, перечисленные по договору в учреждение, производящее обследование на ВУИ |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Примечание. Информация предоставляется ежеквартально нарастающим
итогом.
--------------------------------
<*> СМО - страховые медицинские организации
Руководитель учреждения _______________ Главный бухгалтер _________________
Дата составления отчета "__" ________ 200_ г.
Фамилия и телефон исполнителя _______________