Приложение к Приказу от 26.03.2009 г № 343 Правила

               ИСПРАВЛЕНИЯ К СВОДНОМУ СЧЕТУ-РЕЕСТРУ N _____
       медицинских услуг, оказанных учреждением ____________________
           за период с ДД.ММ.ГГ. по ДД.ММ.ГГ. по Территориальной
         программе ОМС при финансировании по подушевому нормативу
           Наименование и адрес юридического лица: _____________
               договор (с ФОМС РТ) N ________ дата ДД.ММ.ГГ.
        договор (с СМО__________________) N ________ дата ДД.ММ.ГГ.

N п/п	Врачебное посещение (доп. мед. услуга)	Тариф, руб.	Кол-во	Стоимость, руб.
	Код по ПГГ	Наименование вида
1	2	3	4	5	6

       Руководитель учреждения ______________________/____________________/
М.П.
       Главный бухгалтер       ______________________/____________________/
                                            Дата формирования счета-реестра