Приложение к Приказу от 03.04.2009 г № 388
Учреждение _______________________
Срок представления: до 2 числа месяца, следующего за отчетным
Сведения о детях,
нуждающихся в проведении второго этапа аудиологического скрининга
детей первого года жизни (по результатам первого этапа
аудиологического скрининга)
за (месяц) 200_ года
| N
N |
Ф.И.О.
ребенка |
Дата
рождения
ребенка |
Пол
ребенка |
Домашний
адрес |
Дата
обследования |
Результат
обследования |
Факторы риска
по тугоухости |
Обследование
проводил
(Ф.И.О.,
должность) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата _____________
Подпись ответственного лица ____________