Приложение к Приказу от 15.05.2009 г № 611
_________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
_________________________________________
(адрес, телефон)
Карта
стационарного (амбулаторного) лечения пострадавшего
в дорожно-транспортном происшествии на федеральной
автотрассе М-7 "Волга" <*>
(на территории Республики Татарстан)
1. Ф.И.О. пострадавшего: __________________________________________________
2. Пол (муж./жен.) ________________________________________________________
3. Дата рождения __________________________________________________________
4. Адрес места жительства _________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Дата и время ДТП _______________________________________________________
6. Место ДТП (указать на каком км автотрассы М-7 "Волга") _________________
7. Число пострадавших в дорожно-транспортном происшествии _________________
8. Вид ДТП ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Вид эвакуации с места ДТП ______________________________________________
(самостоятельно, санитарным транспортом, попутным транспортом)
10. Учреждение здравоохранения, оказывавшее амбулаторную медицинскую помощь
пострадавшему (в случае, когда пострадавший находился на амбулаторном
лечении непосредственно после получения травмы и стационарная помощь не
оказывалась) ______________________________________________________________
(указать наименование учреждения, отделения (травмпункта), дату и время
___________________________________________________________________________
обращения, контактный телефон)
11. Дата и время госпитализации в стационар _______________________________
12. Учреждение здравоохранения, оказывавшее стационарную медицинскую помощь
пострадавшему _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать наименование учреждения, отделения, контактный телефон)
13. Диагноз при госпитализации ____________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________, код по МКБ-10 _____________________
14. Консультации специалистов республиканских учреждений здравоохранения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(очная, заочная, указать дату консультации, Ф.И.О., специальность
консультанта, наименование учреждения)
15. Перевод в другое учреждение здравоохранения в соответствии с решением
консультанта (консультантов) ______________________________________________
(указать наименование учреждения и дату перевода)
16. Основной клинический диагноз, дата установления _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Вид лечения ___________________________________________________________
(оперативное, консервативное)
18. Дата выписки пострадавшего из стационара ______________________________
19. Число проведенных койко-дней в условиях круглосуточного стационара ____
___________________________________________________________________________
(в случае перевода пострадавшего указать число койко-дней в каждом
учреждении)
20. Исход лечения _________________________________________________________
(выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, летальный исход с
указанием даты и времени смерти)
21. Непосредственная причина смерти _______________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________, код по МКБ-10 _______________
22. Основная причина смерти _______________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________, код по МКБ-10 _______________
23. Внешняя причина смерти ________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________, код внешней причины по МКБ-10 _______________
24. Смерть наступила:
- в машине скорой медицинской помощи _____ (указать: да, нет);
- в стационаре: в течение 30 суток после ДТП __________,
(да, нет)
в том числе в течение первых 7 суток после ДТП ________;
(да, нет)
- на дому: в течение 30 суток после ДТП _________,
(да, нет)
в том числе в течение первых 7 суток после ДТП _________.
(да, нет)
Заместитель главного врача
по медицинской части ______________ __________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Заведующий отделением ______________ __________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Лечащий врач ______________ __________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Медицинский работник,
заполнивший карту ______________ __________________________
(подпись) (Ф.И.О., должность)
"__" ________ 200_ г.
(дата заполнения карты)
--------------------------------<*> Примечание: Карта стационарного (амбулаторного) лечения пострадавшего в дорожно-транспортном происшествии на федеральной автотрассе М-7 "Волга" заполняется:
- врачом (фельдшером) отделения (станции) скорой медицинской помощи в случае смерти пострадавшего в машине скорой медицинской помощи,
- лечащим врачом стационара по итогам лечения каждого пострадавшего в ДТП,
- лечащим врачом амбулаторно-поликлинического учреждения в каждом случае, когда пострадавший находился на амбулаторном лечении после получения травмы (не госпитализировался после получения травмы).