Приложение к Приказу от 15.05.2009 г № 611

_________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
_________________________________________
            (адрес, телефон)
                      Внеочередное срочное донесение
             "Извещение о пострадавшем в дорожно-транспортном
            происшествии на федеральной автотрассе М-7 "Волга"
                    на территории Республики Татарстан"
1. Ф.И.О. пострадавшего: __________________________________________________
2. Пол: (муж./жен.) _______________________________________________________
3. Дата рождения __________________________________________________________
4. Адрес места жительства _________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Дата и время дорожно-транспортного происшествия ________________________
6. Место дорожно-транспортного происшествия (км М-7 "Волга") ______________
7. Вид дорожно-транспортного происшествия _________________________________
___________________________________________________________________________
8. Дата и время обращения (доставки) в учреждение здравоохранения _________
9. Диагноз при обращении (доставке) _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________________, код по МКБ-10 ____________________
10. Дата и время госпитализации ___________________________________________
11. Наименование отделения, в которое госпитализирован пострадавший _______
_____________________________________________________, телефон_____________
12. Дата перевода пострадавшего в другое учреждение здравоохранения _______
13. Наименование  учреждения  здравоохранения, куда  переведен пострадавший
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Диагноз при переводе в другое учреждение здравоохранения ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________, код по МКБ-10 ___________________
"__" ________ 20__ г.        _________   __________________________________
(дата заполнения извещения)  (подпись)   (фамилия, должность медицинского
                                         работника, составившего извещение)